Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вам клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 3, 2020) и на сайте нашего журнала http://infect-dis-joumal.ru.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной П., 39 лет, холост, служащий, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на слабость, недомогание, заложенность и необильные выделения из носа, повышение температуры тела, которые появились около 3 нед назад. За неделю до обращения появились боль в суставах и горле при глотании, высыпания на коже. Температура тела повышалась непостоянно.

При осмотре: необильная пятнисто-папулезная сыпь на коже верхних конечностей и туловище, в ротоглотке - увеличение нёбных миндалин с признаками лакунарной ангины. Пальпируются увеличенные передне- и заднешейные лимфатические узлы до 1,5-2 см. Пальпируется край печени и селезенки. Суставы не изменены. Моча с утра темного цвета. Стул кашицеобразный. Больной направлен на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозом "вирусный гепатит".

При обследовании в стационаре в клиническом анализе крови обнаружен лейкоцитоз до 12,3х109/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 10%; сегментоядерные - 30%. Лимфоцитов 48%, моноцитов 13%, скорость оседания эритроцитов - 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлена гипербилирубинемия, в основном за счет свободной фракции (билирубин свободный - 25 мкмоль/л, связанный - 6,3 мкмоль/л), АЛТ - 42 МЕ/л, АСТ - 63 МЕ/л.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

1) острый вирусный гепатит;

2) EBV-инфекционный мононуклеоз;

3) аденовирусная инфекция;

4) ВИЧ-инфекция.

Вопросы к ситуационной задаче:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

В психиатрическую клинику поступил пациент А., 39 лет, с жалобами на снижение и провалы памяти, недомогание, слабость, сильную головную боль.

Из анамнеза известно, что в течение последних 2 мес у пациента появились снижение памяти, шаткость походки, слабость. Пациент перестал узнавать окружающих, не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год. Со слов сопровождающих, также установлено, что родился в полной семье, наследственность по психопатологии не отягощена, окончил школу, колледж, служил в армии. В молодые годы больной внутривенно принимал психоактивные вещества (ПАВ), но их прием прекратил самостоятельно. В последнее время постоянной работы не было, увольнялся из-за невозможности выполнять должностные обязанности. Курит, часто употребляет алкоголь, начал алкоголизироваться в молодые годы после прекращения приема ПАВ. Наличие инфекционных болезней у пациента и контакт с инфекционными больными родственники отрицают. Накануне поступления в стационар у пациента случился эпилептический припадок.

При осмотре: больной ориентирован в собственной личности (правильно называет свои имя и фамилию). Температура тела 37,8 °С. Пониженного питания. На коже лица - себорейный дерматит; на верхней части туловища - телеангиэктазии. В легких жесткое дыхание, артериальное давление - 155/90 мм рт.ст., пульс - 84 в минуту, ритмичный. Пальпируется плотный край печени ниже уровня правого подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Дизурии нет. Выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis слева.

Для исключения острого энцефалита проведена люмбальная пункция. Результаты анализа ликвора - повышение содержания белка до 1,3 г/л, плеоцитоз - до 35 клеток/мкл в основном за счет лимфоцитов.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

1) острое нарушение мозгового кровообращения;

2) туберкулезный менингоэнцефалит;

3) ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний;

4) хроническая алкогольная зависимость.

Вопрос к ситуационной задаче:

1. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения клинического диагноза.



ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 1, 2020

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной К., 27 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С с ознобом преимущественно по вечерам в течение 1 мес, слабость, повышенную потливость, одышку, кашель с мокротой, в последние дни с прожилками крови.

При осмотре: температура тела 39,8 °С, пониженного питания, кожа чистая, одышка при незначительной физической нагрузке, частота дыхания - 26/мин. Перкуторно: укорочение перкуторного звука справа. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева - рассеянные сухие хрипы. Артериальное давление - 105/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 140/мин, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией.

Анамнез: 1 мес назад вернулся из мест лишения свободы, где находился в течение последних 7 лет, в прошлом имелись эпизоды приема психоактивных веществ. Кашель беспокоит пациента последние 2 года. Курит. Проживает с родителями в отдельной благоустроенной квартире.

Направлен на госпитализацию с диагнозом "острая бактериальная правосторонняя пневмония".

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Составьте план противоэпидемических мероприятий.

Ответы к ситуационной клинической задаче 1

1. Острая бактериальная двусторонняя внебольничная пневмония (ВП) неуточненной этиологии. Туберкулез органов дыхания? Дыхательная недостаточность II степени.

2. Больному К. следует назначить рутинные исследования: клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определение кислотно-щелочного состояния, пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты, электрокардиограмм в стандартных отведениях.

Учитывая прием психоактивных веществ в прошлом и пребывание в местах лишения свободы, следует провести серологическое исследование на маркеры вирусных гепатитов и антитела к вирусу иммунодефицита человека.

Дополнительно: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и, в зависимости от результатов предварительного исследования, компьютерную томографию органов грудной клетки, бронхоскопию с микроскопическим и бактериологическим исследованием лаважной жидкости. Консультация специалиста - врача-фтизиатра.

При госпитализации пациента прежде всего необходимо решить вопрос о месте лечения: отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение пациентов с ВП предполагает проведение комплекса мероприятий, включающих назначение антимикробных препаратов, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных лекарственных средств и профилактику осложнений. Выбор препаратов для начала антибактериальной терапии осуществляют эмпирически. Препараты выбора для госпитализированных пациентов с ВП - цефалоспо-рины III поколения для парентерального введения (цефотаксим и цефтриаксон), которые обладают высокой активностью в отношении основных возбудителей ВП. При подтверждении диагноза туберкулеза - лечение в специализированном стационаре.

3. После уточнения диагноза туберкулеза необходимо провести заключительную дезинфекцию в квартире и стационаре, первичное обследование очага и контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного. Родители больного подлежат обследованию на туберкулез и динамическому обследованию (флюорография, туберкулинодиагностика, бактериологическое исследование, общие клинические анализы). При отсутствии данных за активный туберкулез родители должны наблюдаться в IVA группе и пройти курс химиопрофилактики туберкулеза.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больная Р., 41 год, беременная (17-18 нед беременности), жительница Ингушетии, врач-лаборант больницы, поступила в инфекционный стационар.

Заболела остро 8 дней назад, когда появились лихорадка до 39-40 °С, озноб, резкая слабость, плохой аппетит. Через 2 дня была госпитализирована с подозрением на острую респираторную вирусную инфекцию, угрозу прерывания беременности в стационар по месту жительства. На фоне продолжающейся лихорадки появились боль в эпигастрии, рвота ("кофейная гуща"), мелена. Через 6 дней от начала заболевания потемнела моча, появились желтуха, геморрагии в местах инъекций и на слизистых, продолжалась рвота.

При обследовании обнаружено повышение уровня билирубина до 87 мкмоль/л (49/38), АСТ - 236 МЕ/л, АЛТ -118 МЕ/л, гемоглобин - 90 г/л, тромбоциты - 4-60,0х103/л, лейкоциты - 3х109/л, лимфоциты - 49%.

По настоянию родственников переведена в акушерское отделение одной из больниц Москвы с подозрением на острый жировой гепатоз беременных, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). В отделении консультирована инфекционистом из-за возникшего подозрения на двустороннюю пневмонию, сепсис. Инфекционист рекомендовал исключить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, крымскую геморрагическую лихорадку (КГЛ).

Тем не менее в тяжелом состоянии с выраженным геморрагическим синдромом, тромбоцитопенией, желтухой, лихорадкой с подозрением на заболевание крови была переведена в Центр крови. При транспортировке произошла клиническая смерть, антенатальная гибель плода, развилась кома 1-2 балла по шкале Глазго. В Центре крови в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела класса IgM к вирусу Крым-Конго в титре 1:3200, диагностирована КГЛ, больная переведена в инфекционную больницу.

Состояние больной оставалось тяжелым: геморрагический синдром, нестабильная гемодинамика, кома 1-2 балла по шкале Глазго. Продолжали искусственную вентиляцию легких. В связи с антенатальной гибелью плода выполнено малое кесарево сечение, проводили интенсивную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, отеком мозга, геморрагическим синдромом и стабилизацию гемодинамики. Через 10 дней состояние улучшилось, появились элементы сознания, больная экстубирована, переведена на самостоятельное дыхание. Через 1 мес выписана в удовлетворительном состоянии для реабилитации в амбулаторных условиях.

Вопросы:

1. Какие клинические симптомы и данные анамнеза противоречат диагнозу острого жирового гепатоза беременных?

2. Какие ошибки были допущены при ведении данной пациентки?

3. Какие данные эпидемиологического анамнезе необходимо уточнить при подозрении на КГЛ?

Ответы к ситуационной клинической задаче 2

1. Предполагать наличие острого жирового гепатоза беременных неверно, поскольку это заболевание развивается значительно позднее, в III триместре беременности (на 30-38-й неделе). Для него не характерны острое начало, высокая лихорадка и выраженная интоксикация. Наиболее типичен вариант постепенного начала заболевания, когда на фоне вялотекущего гестоза обнаруживают такие признаки, как слабость, вялость, тошноту, рвоту, чувство дискомфорта или боль в животе, чаще в эпигастральной области. Одновременно возникает изжога.

2. При предположении возможности КГЛ больную немедленно нужно быть госпитализировать в инфекционную больницу, изолировать в отдельный бокс, где уход и все медицинские процедуры должны были проводиться с соблюдением мер безопасности для предотвращения возможности заражения медицинского персонала. Перевозка пациентки была проведена без учета тяжести течения заболевания и эпидемиологической опасности для окружающих.

3. При подозрении на КГЛ необходимо уточнить не только пребывание больной в природных очагах КГЛ и факт присасывания клещей, но и принадлежность к профессиональным группам риска. В данном случае пациентка оказалась медицинским работником, имевшим контакт с кровью больных (работала лаборантом, не соблюдала правила индивидуальной защиты).



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Больная С., 26 лет, поступила в терапевтическое отделение с направительным диагнозом "сепсис".

При поступлении жалобы на лихорадку, ознобы, ломоту в теле, кашель с кровянистой мокротой.

При осмотре выявлены лихорадка (38,5 оС), геморрагическая (петехии, гематомы) сыпь на коже туловища и конечностей, умеренная желтушность кожного покрова, снижение массы тела (48 кг при росте 172 см). В легких выслушиваются множественные сухие и влажные хрипы над всеми полями, частота дыхания - 22/мин, артериальное давление - 105/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 110/мин. Увеличение размеров печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, в средних и нижних отделах обоих легких очаги инфильтрации различной степени интенсивности.

При эхокардиографическом исследовании выявлены вегетации на митральном и трикуспидальном клапанах, недостаточность клапанов I степени, умеренная дилатация правых и левых полостей сердца.

При бактериологическом исследовании крови - рост S. aureus.

В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа определены антитела к ВИЧ, подтверждение в иммунном блоттинге. Абсолютный уровень Сй4+-лимфоцитов - 620 клеток/мкл.

Из анамнеза известно, что больная в течение 2 лет употребляет героин внутривенно. До настоящего времени эпизодов лихорадки, изменений на коже и слизистых у больной не было. Ухудшение самочувствия в течение последних 3 нед, когда появились повторные ознобы, повышение температуры тела.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Определите подходы к лечению данной больной.

3. Какие возможны исходы развития болезни?

4. Какой антимикробный препарат является препаратом выбора при инфекциях, ассоциированных с S. aureus?

Ответы к ситуационной задаче 3

1. На основании эпидемиологических, клинических, лабораторных и инструментальных данных можно думать об остром инфекционном эндокардите с поражением митрального и трикуспидального клапанов, двусторонней полисегементарной пневмонии на фоне впервые выявленной ВИЧ-инфекции неуточненной стадии.

2. Антибактериальная терапия, введение иммуноглобулина. Контроль гемодинамических показателей. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия. Консультация сердечно-сосудистого хирурга - сразу же после постановки диагноза для решения вопроса о хирургическом лечении. Объем и тактика терапии ВИЧ-инфекции определяется после уточнения стадии болезни и стабилизации течения инфекционного эндокардита.

3. Возможные исходы развития болезни: выздоровление, летальный исход от инфекционно-токсического шока (или полиорганной недостаточности), формирование порока сердца с развитием сердечной недостаточности.

4. Антибактериальный препарат назначают с учетом определения чувствительности выделенной культуры. Препаратом выбора является ванкомицин. Лечение должно продолжаться как минимум 6 нед. Пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендуется наблюдение у специалистов в области кардиологии.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»