Клинико-лабораторные особенности гельминтозов у ВИЧ-инфицированных пациентов

Резюме

Исследовали особенности клинических проявлений гельминтозов при ВИЧ-инфекции и характеристики клинико-лабораторных показателей при паразитарных инвазиях в группах ВИЧ-инфицированных пациентов с гельминтозами. В исследовании находились 168 человек. Было выделено 2 группы ВИЧ-инфицированных: 109 человек с гельминтозами и 29 человек без гельминтозов; 30 здоровых людей без ВИЧ-инфекции с гельминтозами составили контрольную группу. Исследование проводили на базе Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (Уфа). Проанализированы клинические и лабораторные показатели. В исследование взяты пациенты с ВИЧ-инфекцией в субклинической стадии 3 без антиретровирусной терапии, с установленным методом копроовоскопии гельминтозом. Клиническая картина гельминтозов у ВИЧ-инфицированных носила более тяжелый характер, чем у людей без ВИЧ-инфекции. Расстройства желудочно-кишечного тракта отмечали в 4 раза чаще у ВИЧ-инфицированных с гельминтозами.

Отмечен высокий уровень аллергических реакций в клинической картине гельминтозов у пациентов с ВИЧ-патологией. Выявлены изменения количественных показателей лейкоформулы, в частности эозинофилов. В 93,1% случаев гельминтозов у ВИЧ-инфицированных наблюдали выраженную гиперэозинофилию. В исследовании показан положительный эффект дегельминтизации на показатели эозинофилов при ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова:ВИЧ-инфекция, гельминтозы, клиническая картина, эозинофилия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Симонов Р.О., Валишин Д.А. Клинико-лабораторные особенности гельминтозов у ВИЧ-инфицированных пациентов // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 2. С. 64-69. DOI: 10.33029/2305-3496-2020-9-2-64-69

Ситуация с распространением ВИЧ-инфекции с каждым годом ухудшается и ее можно охарактеризовать как состояние концентрированной эпидемии. Увеличивается количество больных с длительным течением инфекции и продвинутыми стадиями болезни. В этих условиях начинают реализовываться вторичные оппортунистические и сопутствующие инфекции. Одной из таких патологий являются паразитарные инвазии, которые приобретают за последние годы особую актуальность в связи с их повсеместной распространенностью, многообразием негативных воздействий паразитов на организм инвазированных и выраженным полиморфизмом клинических проявлений [1].

В современной литературе сведения о распространенности гельминтозов у ВИЧ-инфицированных немногочисленны. Ряд авторов подчеркивают, что ВИЧ-инфекция, отягощенная гельминтозами, протекает более тяжело, но доказательства влияния глистных инвазий на прогрессирование ВИЧ-инфекции и ее скоротечность остаются противоречивыми [2]. Еще меньше данных о гельминтозах и клиническом течении ВИЧ-инфекции у больных, получающих антиретровирусную терапию (АРВТ).

Наряду со стимуляцией иммунной системы гельминты оказывают и иммунносупресивное действие, что способствует их выживанию в организме "хозяина". Иммунодепрессия при гельминтозах сопровождается развитием состояния временного иммунодефицита [3]. Неконтролируемое размножение паразитов происходит у людей с иммуносупрессией, например при ВИЧ-инфекции [4].

При ВИЧ-инфекции развивается истинное стойкое иммунодепрессивное состояние, так как ВИЧ избирательно поражает CD4+ регуляторные клетки с хелперной функцией и клетки иммунной системы. Стойкий и постоянный иммунодефицит при ВИЧ-инфекции делает организм беззащитным для паразитарных и инфекционных возбудителей [4]. При появлении гельминтозов у ВИЧ-инфицированных наблюдается быстрое снижение СD4+-клеток, значительно увеличивается экспрессия корецепторов ВИЧ-хемокина [5]. Как считают некоторые авторы, причиной подавления Т-хелперов могут быть гельминтозы [5, 6]. Это сопровождается эозинофилией, увеличением уровня IgG и иммуносупрессивных цитокинов [6]. Вследствие этого симптомы гельминтозов у ВИЧ-инфицированных имеют более яркий и тяжелый характер, чем у людей без ВИЧ-инфекции [7]. Также у ВИЧ-инфицированных выявлены изменения количественных показателей клеточного иммунитета по сравнению с контрольной группой здоровых людей. Показано сокращение количества нейтрофилов с функцией фагоцитов, изменение лейкоцитарной формулы [8].

Косвенным признаком инвазии может являться увеличение содержания эозинофилов в крови [8].

В литературе имеются данные об угнетении иммунной системы рядом гельминтов (аскариды, анкилостома, токсокара, трихиннела, кошачья двуустка, стронгилоиды), эозинофилии при инвазии этими гельминтами и их роли в усилении проявлений атопии [9], что негативно отражается на течении ВИЧ-инфекции.

Цель исследования - анализ клинико-лабораторных показателей течения ВИЧ-инфекции при сопутствующей паразитарной инвазии.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ГБУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" Минздрава Республики Башкортостан (ГБУЗ РЦПБ со СПИДом и ИЗ), Уфа.

Объектом исследования стали пациенты с ВИЧ-инфекцией в стадии 3 (субклиническая) с персистирующей лимфаденопатией (В23-1) обоего пола, не получавшие АРВТ, в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 27,0±3,0 года) с отсутствием в анамнезе в течение последних б мес эпизодов злоупотребления алкоголем и приема психоактивных веществ (ПАВ). Были исключены из исследования беременные, пациенты с острой почечной и печеночной патологией, патологией сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, органическими поражениями центральной нервной системы, онкологическими заболеваниями; пациенты, имеющие аллергическую патологию или тяжелые аллергические реакции на антиретровирусные препараты (АРВ-препараты), и пациенты, перенесшие вирусные гепатиты С, В, D.

В исследование были включены 168 человек: 1-я группа - 109 больных ВИЧ-инфекцией и гельминтозами различной этиологии с аллергическими реакциями, 2-я группа -29 человек с ВИЧ-инфекцией без гельминтозов. Контрольная (3-я) группа представлена 30 пациентами без ВИЧ-инфекции с гельминтозами различной этиологии и клиническими признаками аллергозов. У пациентов выделены гельминты следующих видов: в 50,4% случаев - острицы (Enterobius vermicularis), в 44,9% - аскариды (Ascaris lumbricoides) и в 4,6% - кошачья двуустка (Opisthorchisfelineus). Исследование проведено за 2016-2017 гг.

При постановке пациента на диспансерный учет в ГБУЗ РЦПБ со СПИДом и ИЗ руководствовались рекомендациями "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 758н)" [10]. Всем пациентам проводили иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию иммунного блоттинга на ВИЧ-инфекцию, определяли абсолютное количество CD4+-лимфоцитов в крови, количество РНК ВИЧ в плазме крови автоматизированным комплексом Abbot 2000 Real Time System (Abbott Molecular, США), осуществляли клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы с помощью автоматического анализатора (МЕКОС, Россия). Эозинофильный индекс рассчитывали по В.К. Островскому [11]. Для количественного определения содержания иммуноглобулинов классов А, М, G, Е в сыворотке крови применен ИФА с использованием автоматизированного проточного цитометра BD FACS Count (БиоЛайн, Россия). Паразитарную инвазию определяли методом копроовоскопии (нативный/толстый мазок под целлофаном по Като и Миура) и методом формалин-эфир-ной седиментации фекалий. Копрологические исследования проведены на базе бактериологической лаборатории ГБУЗ РКИБ № 4 города Уфы.

Для дегельминтизации использовали альбендазол 400 мг 1 раз в день, курс 3 дня.

Статистический анализ проведен с использованием параметрических и непараметрических методов обработки результатов исследования с применением пакета программ Statistica 7.0 [12]. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка [13]. При нормальном распределении количественных данных рассчитывали средние значения и ошибку средней арифметической (М±m). Для корреляционного анализа использован критерий Пирсона. В основной группе в силу чрезвычайно широкого межиндивидуального разброса данных применен метод непараметрического (рангового) дисперсионного анализа по Краскелу-Уоллису для некоррелированных выборок или по Фридману для коррелированных, строго последовательных выборок и непараметрического критерия х2 при анализе межгрупповых различий и особенностей последовательных изменений - маркеров паразитарной инвазии. В контрольной выборке использован параметрический дисперсионный анализ по Фишеру, а для сравнения средних результатов t-критерий Стьюдента или критерий Fd. Статистическая значимость различий между значениями величин в группах определена при помощи метода Манна-Уитни и величины коэффициента р [13, 14].

Результаты и обсуждение

В 1-й группе ВИЧ-инфицированных с паразитарной инвазией у 91 (83,4%) из 109 пациентов выявили симптомы расстройства работы органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такие как тошнота, расстройства стула (запоры или диарея), боль в эпигастральной области или около пупка. У 87 (77,9%) ВИЧ-инфицированных с паразитарной инвазией была субфебрильная температура. Для исключения сопутствующих заболеваний (гепатиты, панкреатиты), а также влияния вредных привычек (алкоголь, курение и др.), искажающих клиническую симптоматику гельминтозов, использовали дополнительные методы обследования.

Во 2-й группе ВИЧ-инфицированных пациентов без гельминтозов различные расстройства ЖКТ наблюдали реже - у 6 из 29 (20,6%) человек, в 4 раза реже, чем у пациентов с гельминтозами (p<0,001). Субфебрильная температура тела была у 9 (31%) человек, что в 2,5 раза реже, чем у больных с гельминтозами (p<0,001). Субфебрилитет выявлен у пациентов обеих групп только с низкими показателями иммунного статуса (в 1-й группе CD4+ 240-320 клеток/мкл, во 2 группе CD4+ 260-350 клеток/мкл).

Учитывая данные научной литературы, в которых гельминты определены как одна из частых причин развития аллергии [15], в исследовании особое внимание было уделено различным проявлениям аллергии в клинической картине гельминтозов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Спектр аллергических проявлений у пациентов 1-й группы был разнообразным: крапивница, кожный зуд, острый дерматит, аллергический ринит.

При гельминтозах, которые не мигрируют в организме хозяина и не вступают в контакт с его тканями, клиническая картина острой стадии, как правило, менее выражена и аллергических проявлений наблюдается немного. В острой фазе гельминтозов в развитии аллергической реакции имеет значение степень антигенной близости паразита и хозяина. При ВИЧ-инфекции в условиях развившегося иммунодефицита инфицирование гельминтом усугубляет аллергический фон.

В хронической стадии гельминтозов сенсибилизация организма продуктами обмена гельминтов остается ведущим фактором в возникновении симптомов аллергии, но носит не столь выраженный характер, как в острой стадии.

В 1-й группе пациентов с ВИЧ-инфекцией и гельминтозами крапивницу наблюдали у 35 (32,1%) человек, острые дерматозы - у 24 (22,1%), кожный зуд - у 48 (44,3%), аллергический ранит - у 2 (1,83%). У 101 (93,1%) человека выявлена эозинофилия, у 85 (77,9%) человек - железодефицитная анемия.

Таблица 1. Показатели эозинофилии в группах исследования ВИЧ-инфицированных пациентов

Примечание. * - р<0,001; ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

Во 2-й группе ВИЧ-инфицированных без гельминтозов крапивницу выявили 7 (24,1%) человек, что в 1,3 раза реже, чем в 1-й группе (p<0,05). У 5 (17,2%) в этой группе был кожный зуд, у 2 (6,8%) - дерматозы. Аллергических ринитов в этой группе не было.

При наличии гельминтоза у больных ВИЧ-инфекцией (1-я группа) аллергические проявления регистрировали чаще, чем у пациентов 2-й группы: крапивницу - в 1,3 раза (p<0,05), симптомы острого дерматита - в 6,8 раза (p<0,001), кожный зуд - в 2,5 раза (p<0,001).

У части пациентов 2-й группы аллергические реакции (крапивница, аллергический дерматит, кожный зуд) объяснялись наличием вторичной грибковой и микробной инфекции.

Как было показано выше, у 93% ВИЧ-инфицированных с гельминтозами выявлена эозинофилия разной степени.

Из данных литературы известно, что уровень эозинофилов 500-1500 клеток/мкл (абсолютные значения) или 6-8% (относительное количество) рассматривается как легкая степень эозинофилии, а выше 1500-5000 клеток/мкл или более 10-15% - как гиперэозинофилия [16]. Сравнительный анализ параметров эозинофилии в исследуемых группах представлен в табл. 1.

У ВИЧ-инфицированных с гельминтозами установлено значительное повышение количества эозинофилов, что соответствовало категории гиперэозинофилии. Эозинофилия в 1-й группе ВИЧ-инфицированных с гельминтозами была достоверно выше таковой в контрольной группе пациентов с гельминтозами без ВИЧ-инфекции (р<0,001).

Исследование содержания иммуноглобулинов классов IgA, IgG, IgM у ВИЧ-инфицированных с гельминтозами и ВИЧ-инфицированных с различными проявлениями аллергических реакций без гельминтозов показало, что концентрация IgA снижалась с появлением клинической картины гельминтоза и течением ВИЧ-инфекции. Концентрации IgM и IgG существенно повышались при сочетании гельминтозов с ВИЧ-инфекцией, что закономерно для острого периода гельминтозов или при обострении хронического течения паразитарной инвазии. Показатели IgE были наиболее высокими у пациентов контрольной группы (с гельминтозами и аллергозами, табл. 2).

В группе ВИЧ-инфицированных с гельминтозами (1-я группа) также отмечено повышение IgE. Во 2-й группе (ВИЧ-инфицированные пациенты без паразитарной инвазии) уровень содержания IgE приближался к нижней границе нормальных значений.

На следующем этапе исследования были рассмотрены межгрупповые различия и особенности последовательных изменений - маркеров паразитарной инвазии - числа эозинофилов у ВИЧ-инфицированных с гельминтозами с дегельминтизацией по этапам наблюдения.

В 1-й группе измерение количества эозинофилов в динамике (14, 30, 45, 60 дней) показало, что среднее значение данного параметра на первоначальном этапе до дегельминтизации составляло 9,8±0,6%, и это значимо отличалось при сравнении с контрольной группой (p<0,0001). Параметрический дисперсионный анализ показал, что поэтапные изменения данного параметра в некоррелированных выборках статистически незначимы (F=0,38, p>0,86), также как и по критерию Fd и по непараметрическому критерию (χ2=2,9, p>0,71). Однако следует отметить, что доля пациентов, у которых количество эозинофилов превышало верхнюю границу нормы, составляла 93%.

Во 2-й группе (ВИЧ-инфицированные пациенты без гельминтозов) определение количества эозинофилов в динамике на первоначальном этапе имело среднее значение 5,2±0,3% (p<0,001), что ниже, чем в контрольной выборке. Зависимость этого параметра от этапа наблюдения оказалась статистически незначимой (F=0,38, p>0,86), как и по критерию Fd (p>0,27÷>0,99) и по непараметрическому дисперсионному анализу по Фридману (χ2=9,3, p>0,09). На всех этапах наблюдения в этой группе доля пациентов, у которых число эозинофилов превышало верхнюю границу нормы, составила 23%.

В 3-й, контрольной, группе (пациенты без ВИЧ-инфекции с гельминтозами и проявлениями аллергозов) на начальном этапе исследования среднее значение числа эозинофилов составило 6,8±0,6%, что статистически значимо выше (p<<0,0001) по сравнению со 2-й группой (2,7±0,7%).

Таблица 2. Концентрация классов иммуноглобулинов в группах наблюдения

Изменение количества эозинофилов в динамике в наблюдаемых группах

Параметрический дисперсионный анализ показал, что зависимость числа эозинофилов от этапа наблюдения (14 и 30 дней) статистически достоверна (F=2,7, p<0,005). На остальных этапах наблюдения различия были статистически незначимыми (F=0,35, p>0,87). Следует отметить, что на всех этапах наблюдения доля случаев, когда число эозинофилов превышало верхнюю границу нормы, составляло 11%.

После проведения дегельминтизации средняя численность эозинофилов в 1-й и 3-й группах последовательно и статистически значимо (F=120, p<0,0001) снижалась и к 45-му дню достигла показателей нормы, во 2-й группе численность эозинофилов находилась в области средних нормальных значений (5,2±0,3%). Через 45 и 60 дней среднее число эозинофилов в этих группах (3,9±0,3; 4,3±0,3 и 2,2±0,5% соответственно) соотносилась с нормальными значениями (см. рисунок), т.е. произошла практически полная нормализация данного параметра. Непараметрический дисперсионной анализ по Фридману подтвердил, что рассмотренные выше тенденции являются статистически значимыми: χ²=94,3, p<0,0001.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что у ВИЧ-инфицированных с гельминтозами наблюдалась более выраженная гиперэозинофилия по сравнению с контрольной группой пациентов без ВИЧ-патологии с гельминтозами. Также показано, что после лечения противогельминтной терапией среднее число эозинофилов у ВИЧ-инфицированных с гельминтозами последовательно и статистически достоверно снижалось, после 45 дней происходила нормализация параметра, а через 60 дней показатели эозинофилов были в пределах нормы.

Проведенное исследование важно тем, что гельминтозы как самостоятельное заболевание редко принимаются во внимание у ВИЧ-инфицированных и их симптоматика обычно рассматривается как особенности клинического течения стадий ВИЧ-инфекции или возможные реакции на принимаемые АРВ-препараты.

Заключение

Рост заболеваемости гельминтозами и увеличение их доли в структуре вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов является актуальной проблемой. Клиническая симптоматика гельминтозов на фоне ВИЧ-инфекции характеризуется более выраженными симптомами с высокой степенью аллергических проявлений.

Показана быстрая нормализация количества эозинофилов крови у ВИЧ-инфицированных при своевременной дегельминтизации. Выявлено снижение уровней IgA на фоне повышения концентраций IgM, IgG и незначительного увеличения уровня IgE у ВИЧ-инфицированных пациентов с гельминтозами.

Литература

1. Успенский А.В., Малахова Е.И., Ершова Т.А. Современная ситуация по паразитозам и меры борьбы с ними в России и странах СНГ (по материалам координационных отчетов). Эпизоотология, эпидемиология и мониторинг паразитарных болезней // Российский паразитологический журнал. 2014. № 2. С. 43-50.

2. Rujenil N., Morana D., Ruberanziza E., Humphrey P. Mazigo. Schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis in Rwanda // Clinical Trials.gov. (ICRTP). 2009. P. 5-9.

3. Shrayner E.V. Helminthisms are in clinical practice: questions of diagnostics, therapy, prophylaxis // Russian Medical Journal (русское издание). 2013. Vol. 14. P. 773-777.

4. Рахманова А.Г. и др. Клинико-лабораторные показатели у ВИЧ-инфицированных больных с патологией головного мозга и хориоретинитом // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5, № 4. С. 51-56.

5. Бекиш О.Я. и др. Свободно-радикальные процессы в системе паразит-хозяин при гельминтозах // Инфекционные и паразитарные болезни. 2003. № 3. С. 68-74.

6. Alimonti J.B., Ball T.B., Forke K.R. Mechanisms of CD4+ T-lymphocyte cell death in human immunodeficiency virus infection and AIDS // J. Gen. Virol. 2003. Vol. 84, N 7. Р. 1649-1661.

7. Шрайнер Е.В. Гельминтозы в клинической практике: вопросы диагностики, терапии, профилактики // РМЖ. 2013. № 20. С. 1037-1039.

8. Яковлев А.А. и др. Оценка проявлений ВИЧ-инфекции и результатов лечения пациентов от инфекционных заболеваний // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. 2015. Т. 7, № 1. С. 83-84.

9. Гришина Е.А. Роль цитокинов в развитии иммунитета при гельминтозах // Российский паразитологический журнал. 2016. Т. 38, № 4. С. 37-41.

10. "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 № 758н. 15 с.

11. Островский В.К., Алимов Р.Р., Мащенко А.В. Некоторые данные о показателях нормы лейкоцитарного индекса интоксикации // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. № 1. С. 45-46.

12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. Москва : Медиасфера, 2002. 312 с.

13. Халафян А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных. Москва : Бином, 2008. 505 с.

14. Холлендер М., Вульф Д. Непараметрические методы статистики. Москва : Финансы и статистика, 1983. 518 с.

15. Алешина Р.М., Лейкина В.В. Паразитарная крапивница // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2011. № 2. С. 11-12.

16. Эльканова А.Б., Неткачева М.И. Изменения морфофункционального состояния эозинофилов при эозинофилиях различного генеза // Здоровье и образование в XXI веке. Ставрополь, 2010. С. 363365.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»