Аналитические материалы по проблеме COVID-19. Подготовка к пику эпидемии в США

*Подготовила Г.Э. Улумбекова

Подготовлено 02.04.2020

В США, по прогнозам, с 1 апреля по 1 августа от инфекции, вызванной коронавирусом, ожидается в среднем 93 тыс. смертей (от 41 тыс. до 180 тыс.). Пик эпидемии придется на 16 апреля. В штате Нью-Йорк с населением 19,5 млн чел пик эпидемии ожидается 9 апреля, в этот день там прогнозируется почти 800 смертей1. Расчеты сделаны для каждого штата в зависимости от сроков начала эпидемии и принятых мер социальной изоляции.

Первая смерть в штате Нью-Йорк произошла после 10 марта (в Москве - 19 марта), жесткие меры социальной изоляции были приняты 20 марта (в Москве - 23 марта, ужесточение мер - 30 марта). По прогнозам, в Нью-Йорке эпидемия закончится к 1 мая (когда будет менее 10 смертей в день). Иначе говоря, пик эпидемии прогнозируется примерно через 30 дней от первой смерти. Пока для субъектов РФ официальных расчетов по пику эпидемии нет, но, следуя этой модели, в Москве его следует ожидать через 20 дней (20 апреля). В связи с принятием жестких карантинных мер, вероятнее всего, это пик пройдет более сглажено, чем в США.

В США на пике эпидемии не будет хватать 259 тыс. коек (+6% к имеющимся), из них 40 тыс. коек интенсивного лечения (реанимации, +21% к имеющимся), 40 тыс. аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В Нью-Йорке не будет хватать 62 тыс. коек 2 раза больше, чем имеется), из них 10 тыс. коек реанимации 2,8 раз больше, чем имеется) и 9 тыс. аппаратов ИВЛ. Экстраполяция данных штата Нью-Йорк на Москву (с учетом большей удельной обеспеченности общим коечным фондом в столице в 1,5 раза) показала, что всех коек в Москве потребуется дополнительно 40 тыс. (+70% к 57 тыс. имеющимся). Коек реанимации потребуется дополнительно 7,8 тыс. (в 2,8 раз больше, чем имеется, - 2,8 тыс.). Аппаратов ИВЛ дополнительно потребуется как минимум 5 тыс. (из расчета 2 аппарата на 3 койки реанимации).

Какие меры принимаются в США сегодня для преодоления кризиса? Необходимо одномоментное взрывное увеличение мощностей системы здравоохранения2:

1. Централизация управления.

По указанию администрации президента США, 31 марта крупнейшая государственная страховая организация (Centers for Medicare and Medicaid Services -CMS, которая контролирует оказание медицинской помощи 140 млн американцам) одобрила новый закон (декларацию). Согласно этому закону, на время эпидемии отменяются действующие и вводятся новые требования, обязательные к немедленному исполнению на всей территории США.

Установлена централизованная закупка и распределение критически важного оборудования, расходных материалов и лекарств, чтобы избежать неоправданной конкуренции и роста цен. Сделан государственный заказ на производство аппаратов ИВЛ.

1 https://covid19.healthdata.org/projections.

2 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS); https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-news-alert-march-31-2020.

2. Мобилизация коечной мощности.

Отмена всех некритических плановых госпитализаций.

■ Увеличение коечных мощностей во всех больницах на 50-60%.

■ Высвобождение большинства больниц для оказания помощи пациентам, зараженным коронавирусом, развертывание в них коек для интенсивной терапии (реанимации). Для этого разрешено разворачивать койки для оказания помощи пациентам с другими заболеваниями на дому, а также использовать для этого все виды медицинских организаций: амбулаторные хирургические центры, детские больницы, федеральные центры, дома сестринского ухода, психиатрические больницы, амбулаторные хирургические центры, центры реабилитации, общежития, гостиницы и другие приспособленные помещения.

■ С помощью Федерального агентства по управлению в чрезвычайных ситуациях и Министерства обороны разрешено развертывать полевые госпитали.

■ Больницам разрешено часть медицинского оборудования передавать амбулаторным центрам и другим медицинским организациям.

■ Тестирование на коронавирус разрешено делать не только в условиях больничных медицинских организаций, но и в амбулаторных центрах, и на дому.

■ Пациентов с другими заболеваниями, при недоступности специализированного медицинского учреждения для их лечения, разрешено транспортировать в любую другую свободную медицинскую организацию, где им смогут оказать соответствующую медицинскую помощь.

Отменена стандартная маршрутизация пациентов - все случаи максимально лечатся в местах поступления в медицинскую организацию, независимо от тяжести состояния.

3. Мобилизация медицинских кадров.

Отменены жесткие требования по приему медицинского персонала на работу, например разрешена работа с лицензией на практику из другого штата.

■ Разрешена полная мобилизация интернов, ординаторов, пенсионеров.

■ Разрешена ускоренная подготовка медицинских сестер, в том числе с помощью симуляционно-дистанционного обучения.

■ Разрешено расширить функции помощников врачей и практикующих медицинских сестер, частично делегировав им функции врачей.

■ Разрешено специально обученным анестезиологическим сестрам работать самостоятельно без надзора врачей.

■ Установлена оплата работы медицинского персонала в особых условиях - 100% надбавка (в Канаде -3-кратная надбавка) из государственного страхового фонда (CME).

4. Отменен ряд административных требований.

Значительно снижены все требования по ведению бумажной документации, в том числе ведение записей при осмотре пациентов (кроме лекарственных назначений), отсрочено представление многочисленной отчетности, отменено большинство контрольных проверок.

■ Отменены региональные нормативные акты, которые невозможно выполнять в условиях огромной нагрузки.

■ Разрешено использовать наркозно-дыхательную аппаратуру без специальных разрешительных процедур.

■ Разрешено превышать нормы нагрузки пациентов (коек) на 1 должность медицинской сестры (обычно не более 4 коек).

■ Руководству медицинских организаций вменено поддерживать медицинских работников: многоразовое горячее питание, помощь по уходу за детьми (питание, присмотр) и услуги прачечной.

■ Изменены отдельные санитарные требования, которые позволят экономно использовать средства индивидуальной защиты.

5. Массовое использование телемедицины.

Выпущены специальные рекомендации по порядку телемедицинских и аудиоконсультаций пациентов, находящихся на дому, а также по их оплате.

■ Телемедицинские консультации могут быть оказаны с использованием специальных платформ (Vsee) или через смартфоны.

■ Разрешено использовать телемедицинские консультации в приемных покоях скоропомощных больниц, а также для наблюдения за выполнением процедур другими врачами.

6. Усиление мощностей патологоанатомической службы.

Предусмотрено усиление работы патологоанатомической службы, в том числе по хранению и перевозке трупов.

7. Финансовая поддержка здравоохранения.

Большинство больниц, вовлеченных в борьбу с эпидемией, имеют возможность на 3 мес вперед получить финансирование от CMS.

■ В течение 3 дней малые медицинские организации смогут получить кредит до 10 тыс. американских долларов. Часть кредитов больниц в размере 10 млн американских долларов будет погашена. Все эти процедуры можно будет реализовать в электронном виде через уполномоченные банки.

Новые модели организации медицинской помощи в отделениях интенсивной терапии: чему научила пандемия COVID-19 сотрудников Пресвитерианской больницы Нью-Йорка*

Эпицентр пандемии COVID-19 в США был локализован в Нью-Йорке: там были подтверждены 288 тыс. случаев заболевания. Быстрое увеличение числа тяжелобольных пациентов с длительными сроками нахождения в стационаре создало в больницах огромное напряжение. В течение всего последнего месяца Центр вместе с Медицинским центром Ирвинга Колумбийского университета и Медицинским центром Вейла Корнелла организовал на 550 вновь созданных койках ОРИТ работу медицинского персонала по принципу контролируемой пирамидальной модели.

Медицинские команды оказывали помощь по новой модели, используя электронные консультации и расширенные объемы паллиативной помощи. Главные уроки пандемии -постоянная готовность к переменам, делегирование функций новым членам команды и активное использование технологий.

* Данная статья написана специалистами Пресвитерианского медицинского академического центра Нью-Йорка. Этот всемирно известный центр отличают инновационные подходы к лечению пациентов, мощная образовательная и научно-исследовательская база. В его составе 10 больниц общей мощностью 2,6 тыс. коек, в том числе Медицинский центр Ирвинга при Колумбийском университете и Медицинский центр Вейла Корнелла. Статья посвящена методам командной организации медицинской помощи пациентам с COVID-19 в отделениях реанимации и интенсивной терапии. За 3 нед в центре было дополнительно организовано 550 коек ОРИТ. Статья опубликована 28 апреля в "Медицинском журнале Новой Англии" ("New England Journal of Medicine"); оригинал доступен по ссылке https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0158. Перевод с незначительными сокращениями подготовила д.м.н. Г.Э. Улумбекова (подготовлен 30.04.2020).

Первый пациент с COVID-19 был госпитализирован в Центр в начале марта 2020 г., и в течение последующих 45 дней мы госпитализировали 7600 пациентов с таким же диагнозом. Пока мы готовились, стало очевидно, что нам потребуется много коек для реанимации и интенсивного лечения (РИТ), поскольку многие пациенты нуждались в интенсивном лечении и длительном пребывании в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (в среднем 14-21 день).

Нам пришлось изменить модели оказания медицинской помощи в ОРИТ, увеличив мощности отделения с 421 до почти 1000 коек менее чем за 3 нед. В подготовке новых отделений принимала участие мультидисциплинарная бригада (пульмонолог, хирург, анестезиолог и кардиолог), которая формировала штат ОРИТ. Наш опыт показал, что ключом к успеху стали гибкость в принятии решений, обмен лучшими практиками и мобильное развертывание бригад.

Модель оказания помощи

Мы сформировали новую модель оказания медицинской помощи в ОРИТ на основе пирамидальной системы управления персоналом (рис.). Почти 100% пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) нуждались в интубации, поэтому врачи, владеющие сложной процедурой управления искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), были самым важным звеном команды. Для максимизации их компетенций мы поместили их на вершину пирамиды. Мы назвали их ОРИТ-супервайзеры (ICU-oversight), они должны были наблюдать за двумя отделениями и делать их обход дважды в день. Врачей, владеющих компетенциями по интенсивной терапии и реанимации, мы назвали ведущими врачами ОРИТ (ICU-lead), в нашей модели это были врачи терапевтических (кардиолог, нефролог, терапевт-интернист) и хирургических специальностей (трансплантолог, хирург общего профиля, кардиохирург) или анестезиолог.

Наш опыт показал, что быстрое увеличение потока тяжелобольных пациентов требует вовлечения всех врачей центра. В Нью-Йорке, согласно указу губернатора, нам было разрешено привлекать на работу в ОРИТ всех врачей, аккредитованных ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education - Совет по аккредитации высшего медицинского образования), что позволило высвободить время более опытных врачей. Мы назвали их врачами ОРИТ II уровня (ICU-second), среди них были врачи терапевтических, хирургических и ряда педиатрических специальностей. В отделениях с 18-20 и более пациентами требовалось 2 таких врача для наблюдения за больными (в дополнении к 1-2 ведущим врачам).

Первичный контакт при вызове специалиста из ОРИТ осуществляли ординаторы различных специальностей, другие практикующие специалисты (из больницы и амбулаторных центров) и опытные сертифицированные сестры-анестезиологи. Этих специалистов мы назвали "первым запросом в ОРИТ" (ICU first-call). Команды формировались из расчета 1 врач на 3 пациентов, далее переходили на схему 1 врач на 5 пациентов.

И наконец для обучающихся ординаторов была сформирована роль для поддержки других команд, выполнения неотложных заданий и для контакта с родственниками пациентов. Их назвали "переменной, плавающей потребностью" (float call).

Важно было сформировать аналогичную сестринскую пирамиду во главе с медицинской сестрой ОРИТ и командой ее поддержки.

Контролируемая пирамидальная модель формирования штата отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Контролируемая пирамидальная модель формирования штата отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Источник: NYP/CUIMC/WC COVID-19 critical care medicine planning committee NEJM Catalyst (Catalyst.nejm.org). © Медицинское общество Массачусетса

Перемещения врачей

Койки РИТ (вне отведенных для этого традиционных помещений) разворачивала команда, состоящая из сотрудников хозяйственных служб, специалистов по биомедицинскому оборудованию и информационным технологиям. ОРИТ разворачивали в хирургических и терапевтических отделениях, в местах проведения процедур (катетеризации сосудов сердца) и в операционных.

Но когда пациенты стали поступать в таком объеме, что мы уже не успевали готовить для них койки РИТ, мы использовали третью модель: размещали пациентов в отделениях неотложной помощи (аналог в РФ - стационарное отделение скорой медицинской помощи). Мы увеличили мощность аппаратов ИВЛ за счет использования ряда моделей наркозных аппаратов. Однако только анестезиологи и специалисты по интенсивной терапии могли использовать эти аппараты. Вследствие сложившейся ситуации анестезиологи (в РФ анестезиологи-реаниматологи) наблюдали за ОРИТ, которые были развернуты непосредственно в операционных, в то время как специалисты по интенсивной терапии дыхательной недостаточности наблюдали за вновь созданными ОРИТ на базе терапевтических, медико-хирургических отделений интенсивного лечения или отделений неотложной помощи.

При формировании бригад мы использовали 3 основных подхода:

1. Категоризация постоянного персонала и ординаторов в соответствии с их компетенциями по оказанию помощи в ОРИТ. В каждой больнице были созданы комитеты по перемещению врачей внутри отделений и больниц; они вели учет списочного состава и всех перемещений.

2. Ранняя организация большого количества коек с привязкой к ним медицинских кадров. Исходя из прогнозируемого потока больных команды врачей организовывали видеобрифинги, чтобы спланировать предстоящую работу.

3. Обучение команд, которое включало доступ к постоянно обновляющимся электронным ресурсам (протоколам, рекомендациям) по лечению COVID-19, к обучающим видеоматериалам, а также совместную работу ведущего специалиста ОРИТ со специалистами II уровня.

Создание единого центра управления, который аккумулировал информацию по всем перемещениям специалистов. Это связано с тем, что Нью-Йоркский Пресвитерианский центр включает 10 больниц, расположенных в 5 муниципалитетах Нью-Йоркской агломерации. Мы также развернули волонтерскую программу по привлечению врачей. В результате к нашим командам присоединились 250 врачей, в том числе из академических центров, которые в меньшей степени были вовлечены в борьбу с эпидемией.

Поскольку ОРИТ были заполнены пациентами для лечения только одного заболевания, в создавшейся ситуации можно было сформировать команды из различных специалистов. Например, одна из команд включала кардиохирурга, кардиотерапевта и ординаторов из отделения ортопедии, педиатрии и психиатрии.

Инновации

Через 3 нед после первого поступления пациенты с COVID-19 занимали 70% всего коечного фонда. Особенность этого периода заключалась в том, что мы пробовали разные решения, и некоторые оказались несостоятельными, а также придумывали новые. Ниже представлен перечень мер, который помогал нам поддерживать созданную модель.

Дополнительные команды

Процедурная команда: специалисты хирургического профиля и интервенционные радиологи занимались катетеризацией центральных сосудов в ОРИТ и в других отделениях.

Команда интубации: все интубации проводил опытный анестезиолог.

Прон-команда: медсестры физиотерапевтического профиля, обученные для поддержания пациента в прон-позиции.

Визуализационная команда: радиологи и хозяйственная служба устанавливали оборудование для рентгенографии сосудов сердца и легких. При дефиците мобильных рентгенаппаратов мы использовали ультразвуковое оборудование.

Гемодиализная команда: специалисты, обученные для проведения гемодиализа при формировании почечной недостаточности.

Команда по контакту с родственниками: специальные врачи передавали изменения о состоянии пациентов по аудио- и видеосвязи. Забота о пациентах, оказавшихся вдали от своих родственников, - дополнительная нагрузка для медицинского персонала. Специалисты по связи с семьями облегчали эту задачу.

Использование технологий

Смягчение федеральных требований к проведению телемедицинских консультаций позволило расширить возможности. Мы привлекали узких специалистов к телеконсультациям пациентов, экономя средства индивидуальной защиты. Мы установили специальную программу для телеконсультаций, благодаря которой специалисты из академических учреждений и ОРИТ-консультанты были доступны дважды в день для "обходов" интубированных пациентов. Кроме того, мы предусмотрели возможность для проведения телеконсультаций на дому для пациентов с заболеванием средней тяжести, которые были выписаны из отделений неотложной помощи и других отделений, чтобы освободить места для более тяжелых пациентов.

Расширение мощностей для оказания паллиативной помощи

По мере того как число пациентов с COVID-19 увеличивалось, требовалось принимать решения по их дальнейшему паллиативному лечению, что сильно осложнялось отсутствием близких рядом с ними. Мы организовали и расширили отделения паллиативной помощи. По возможности мы включали специалиста по паллиативной медицине в состав своей команды, а также привлекали психиатров и резидентов, специалистов из академических центров для обсуждения с родственниками вопроса перевода пациента на паллиативное лечение.

Уроки

Быстрые перемещения врачей и наращивание их численности, создание команд, возможность делегировать обязанности в пирамидальной модели организации работы персонала, использование информационных технологий - все это помогало бороться с эпидемией COVID-19. Отмена плановых госпитализаций и консультаций дополнительно высвободила кадры. Поскольку мы превратились в "фабрику" по оказанию помощи только при одном заболевании, персонал быстро освоил новые навыки и обязанности. Важнейший урок - скорость. Уход за пациентом с COVID-19 крайне напряжен. Команды должны выполнять одновременно множество процедур, в том числе стабилизировать шоковое состояние пациента и начать переговоры с семьей. Разная скорость поступления больных в отделения несколько облегчала эту работу. Мы также поняли, что во вновь созданных ОРИТ лучше размещать пациентов с ОРДС средней тяжести, а при нарастании симптомов переводить их в традиционные ОРИТ. Обязательно должен быть врач, который осуществляет сортировку пациентов и управление переводом пациентов в ОРИТ.

Даже когда пациенты переполняли ОРИТ, все же бывали моменты затишья, и мы день за днем наблюдали за пациентами в надежде хоть на минимальные улучшения. Мы многому научились за последний месяц в Нью-Йорке, усвоили, что COVID-19 - грозный враг, и даже идеальное оснащенное кадрами ОРИТ не изменит это.

Меры по общественному здоровью и репродуктивное число SARS-CoV-2*

Коронавирусная болезнь (COVID-19) - острое респираторное инфекционное заболевание с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, которое вызывается коронавирусом - SARS-CoV-2. Впервые это заболевание было зарегистрировано в начале декабря 2019 г. в Ухане (Китай), и с тех пор оно распространилось по всему миру.

Одна из характеристик распространения вируса - это R0, или ожидаемое число случаев заражения, произведенных первичным зараженным за определенное время. Оно используется для оценки распространения эпидемии среди подверженного данной инфекции популяции (без применения противоэпидемических мер). Эффективное репродуктивное число R показывает время распространения эпидемии за определенное время t при наличии контрольных мер (рис. 1).

Рис. 1. Концепция эффективного репродуктивного числа

Источник: Inglesby T.V. Public health measures and the reproduction number of SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 323 (21): 2186-7.

Для оценки эффективности контрольных мер по распространению инфекции Rt должно определяться в различных местах, в идеале - регулярно, через определенные интервалы, например 1 раз в неделю.

В предыдущей статье в JAMA, A. Pan и соавт.** оценили воздействие мер по контролю эпидемии COVID-19 в Ухани в течение 5 основных периодов, в зависимости от принимаемых мер: санитарные кордоны (cordonssanitaire); ограничение транспортных передвижений; социальное дистанцирование; жесткая домашняя изоляция; централизованное нахождение заразившихся на карантине; всеобщий контроль симптомов. Ученые установили, что R - это индикатор для оценки передачи SARS-CoV-2 до и после вмешательств.

В своей статье они показали экстраординарное снижение частоты распространения SARS-CoV-2, связанное с принятыми мерами (рис. 2). Вначале эпидемии (в середине января) SARS-CoV-2 эпидемия в Ухани имела R от 3 до 4.

Рис. 2. Оценка эффективного репродуктивного числа (Rt) на основе лабораторно подтвержденных случаев заболевания коронавирусом (COVID-19) в Ухане, Китай

Источник: Inglesby T.V. Public health measures and the reproduction number of SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 323 (21): 2186-7.

Другими словами, каждый зараженный передавал инфекцию еще 3-4 другим людям. Это очень большое число; для сравнения: при обычном гриппе, который ежегодно возникает в мире, Rt варьирует от 1,4 до 1,7. С учетом того, что время удвоения SARS-CoV-2 составляет 5 дней (другими словами, через 5 дней будет заражено 41, еще через 5 дней -42х4, и т.д., через 30 дней число заражений составит 46), было очевидно, что эта эпидемия выйдет из-под контроля.

23 января китайское правительство приняло меры по закрытию города и централизации карантина. Некоторые меры, принятые в Ухане, в других странах считались бы социально неприемлемыми и невыполнимыми, например полный контроль передвижения и принудительное нахождение на карантине в специально отведенных для этого местах.

Другие меры, принятые в Ухане (но не показанные на рисунке), включали закрытие бизнесов, школ, отмену всех общественных мероприятий. Они также сыграли свою роль в снижении социальных контактов. Последние меры легли в основу тех, которые приняли правительства других стран для снижения распространения SARS-CoV-2.

Но все принятые в Ухане меры позволили снизить R эпидемии ниже 1 за несколько недель. Если R для определенной болезни и в определенном месте снижается ниже 1, эпидемию можно взять под контроль.

На рис. 2 показано, какая цель должна быть сегодня поставлена в мире. Пока не будет разработана и распространена по всему миру эффективная вакцина, страны, сочетая меры социальной изоляции, должны добиться снижения репродуктивного числа R ниже 1.

* В JAMA (Журнале Американской медицинской ассоциации) 1 мая 2020 г. была опубликована одноименная статья Т.В. Инглесби из Школы общественного здоровья Университета Джона Хопкинса (T. V. Inglesby, MD, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, tinglesby@ jhu.edu). В США меры общественного здоровья включают вопросы санитарно-эпидемиологической безопасности (аналог этой службы в Российской Федерации - Роспотребнадзор). Перевод д.м.н. Г.Э. Улумбековой (подготовлен 04.05.2020). Оригинал статьи доступен по ссылке https://jamanetwork.com/journals/jama/fullartide/2765665.

** Pan A., Liu L., Wang C., et al. Association of public health interventions with the epidemiology of the COVID-19 outbreak in Wuhan, China // JAMA. Published online April 10, 2020. D0I:10.1001/jama.2020.6130.

Возможно, удастся добиться таких стратегий социальной изоляции, чтобы позволить экономике заработать, а обществу вернуться к некоторому подобию нормальной жизни. Учитывая тяжелые экономические и социальные последствия этих стратегий, необходимо постоянно контролировать эффективность мер социальной изоляции при их максимальном применении и их последующем облегчении. Кроме закрытия школ и отмены мероприятий, должны соблюдаться: физическая дистанция (2 м), обязательное ношение масок в общественных местах, дистанционная работа. Все это может помочь снизить значение R.

Если же меры социальной изоляции соблюдаться не будут, SARS-CoV-2 может вернуть свою скорость распространения, как в начале января, с R от 2 до 4 и периодом удвоения 5 дней. Это будет продолжаться до тех пор, пока значительная часть населения не приобретет иммунитет после болезни или вакцинации.

Американский центр по контролю и предотвращению заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) должен регулярно докладывать Rt в США для каждого штата. На основании этого руководители службы общественного здоровья (в Российской Федерации - Роспотребнадзор) должны оценивать эффективность коллективных и индивидуальных мер по снижению распространения вируса. Кроме того, CDC должен открыто объяснять это населению, чтобы оно было вовлечено во все мероприятия и понимало смысл принимаемых мер по снижению распространения COVID-19.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»