Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2020) и на сайте нашего журнала http://infect-dis-joumal.ru.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной К., 27 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С с ознобом преимущественно по вечерам в течение 1 мес, слабость, повышенную потливость, одышку, кашель с мокротой, в последние дни с прожилками крови.

При осмотре: температура тела 39,8 °С, пониженного питания, кожа чистая, одышка при незначительной физической нагрузке, частота дыхания - 26/мин. Перкуторно: укорочение перкуторного звука справа. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева - рассеянные сухие хрипы. Артериальное давление - 105/80 мм. рт.ст., частота сердечных сокращений - 140/мин, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией.

Анамнез: 1 мес назад вернулся из мест лишения свободы, где находился в течение последних 7 лет, в прошлом имелись эпизоды приема психоактивных веществ. Кашель беспокоит пациента последние 2 года. Курит. Проживает с родителями в отдельной благоустроенной квартире.

Направлен на госпитализацию с диагнозом "острая бактериальная правосторонняя пневмония".

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Составьте план противоэпидемических мероприятий.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больная Р., 41 год, беременная (17-18 нед беременности), жительница Ингушетии, врач-лаборант больницы, поступила в инфекционный стационар.

Заболела остро 8 дней назад, когда появились лихорадка до 39-40 °С, озноб, резкая слабость, плохой аппетит. Через 2 дня была госпитализирована с подозрением на острую респираторную вирусную инфекцию, угрозу прерывания беременности в стационар по месту жительства. На фоне продолжающейся лихорадки появились боль в эпигастрии, рвота ("кофейная гуща"), мелена. Через 6 дней от начала заболевания потемнела моча, появились желтуха, геморрагии в местах инъекций и на слизистых, продолжалась рвота.

При обследовании обнаружено повышение уровня билирубина до 87 мкмоль/л (49/38), АСТ - 236 МЕ/л, АЛТ -118 МЕ/л, гемоглобин - 90 г/л, тромбоциты - 4-60,0х103/л, лейкоциты - 3х109/л, лимфоциты - 49%.

По настоянию родственников переведена в акушерское отделение одной из больниц Москвы с подозрением на острый жировой гепатоз беременных, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). В отделении консультирована инфекционистом из-за возникшего подозрения на двустороннюю пневмонию, сепсис. Инфекционист рекомендовал исключить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, крымскую геморрагическую лихорадку (КГЛ).

Тем не менее в тяжелом состоянии с выраженным геморрагическим синдромом, тромбоцитопенией, желтухой, лихорадкой с подозрением на заболевание крови была переведена в Центр крови. При транспортировке произошла клиническая смерть, антенатальная гибель плода, развилась кома 1-2 балла по шкале Глазго. В Центре крови в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела класса IgM к вирусу Крым-Конго в титре 1:3200, диагностирована КГЛ, больная переведена в инфекционную больницу.

Состояние больной оставалось тяжелым: геморрагический синдром, нестабильная гемодинамика, кома 1-2 балла по шкале Глазго. Продолжали искусственную вентиляцию легких. В связи с антенатальной гибелью плода выполнено малое кесарево сечение, проводили интенсивную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, отеком мозга, геморрагическим синдромом и стабилизацию гемодинамики. Через 10 дней состояние улучшилось, появились элементы сознания, больная экстубирована, переведена на самостоятельное дыхание. Через 1 мес выписана в удовлетворительном состоянии для реабилитации в амбулаторных условиях.

Вопросы:

1. Какие клинические симптомы и данные анамнеза противоречат диагнозу острого жирового гепатоза беременных?

2. Какие ошибки были допущены при ведении данной пациентки?

3. Какие данные эпидемиологического анамнезе необходимо уточнить при подозрении на КГЛ?



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Больная С., 26 лет, поступила в терапевтическое отделение с направительным диагнозом "сепсис".

При поступлении жалобы на лихорадку, ознобы, ломоту в теле, кашель с кровянистой мокротой.

При осмотре выявлены лихорадка (38,5 оС), геморрагическая (петехии, гематомы) сыпь на коже туловища и конечностей, умеренная желтушность кожного покрова, снижение массы тела (48 кг при росте 172 см). В легких выслушиваются множественные сухие и влажные хрипы над всеми полями, частота дыхания - 22/мин, артериальное давление - 105/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 110/мин. Увеличение размеров печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, в средних и нижних отделах обоих легких очаги инфильтрации различной степени интенсивности.

При эхокардиографическом исследовании выявлены вегетации на митральном и трикуспидальном клапанах, недостаточность клапанов I степени, умеренная дилатация правых и левых полостей сердца.

При бактериологическом исследовании крови - рост S. aureus.

В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа определены антитела к ВИЧ, подтверждение в иммунном блоттинге. Абсолютный уровень Сй4+-лимфоцитов - 620 клеток/мкл.

Из анамнеза известно, что больная в течение 2 лет употребляет героин внутривенно. До настоящего времени эпизодов лихорадки, изменений на коже и слизистых у больной не было. Ухудшение самочувствия в течение последних 3 нед, когда появились повторные ознобы, повышение температуры тела.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Определите подходы к лечению данной больной.

3. Какие возможны исходы развития болезни?

4. Какой антимикробный препарат является препаратом выбора при инфекциях, ассоциированных с S. aureus?



ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 4, 2019

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной К., 23 года, обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 39 °С, озноб, слабость, ломоту в мышцах и суставах, головную боль и рвоту.

Заболел остро, 2 дня назад, с повышения температуры тела, озноба. Накануне появились сильная головная боль и рвота. Похожее состояние было у пациента около недели назад, в течение 3 дней, к врачу не обращался. На фоне приема жаропонижающих препаратов самочувствие улучшилось, лихорадка исчезла.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 39,5 °С. Гиперемия кожи лица и шеи. Кожа и видимые слизистые чистые. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 18 в минуту. Артериальное давление -90/60 мм рт.ст., пульс - 80, ритмичный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки не увеличены. Больной отметил появление запоров. Диурез не нарушен. Выявлены ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и горизонтальный нистагм.

Эпидемиологический анамнез: житель города, работает в леспромхозе. Выходные проводит на дачном участке. Неоднократно снимал с себя присосавшихся клещей. В месте присасывания изменений кожи не видел.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Решите вопрос о госпитализации пациента.

3. Составьте план обследования и лечения.

Ответы к ситуационной клинической задаче 1

1. Клещевой энцефалит, менингеальная форма, двуволновое течение, учитывая острое начало болезни с симптомов интоксикации, двуволновый характер лихорадки с появлением признаков менингеального синдрома после присасывания клещей в анамнезе.

2. Обязательная госпитализация в инфекционный стационар (отделение) с наличием палаты интенсивной терапии.

3. Для подтверждения диагноза необходимо проведение люмбальной пункции с последующим ликворологическим исследованием (лимфоцитарный плеоцитоз до нескольких сотен клеток/мкл, возможно повышение белка, содержание глюкозы нормальное); ПЦР-исследование ликвора для выявления РНК вируса. Также проводят серологическое исследование

методом ИФА для определения антител классов IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2-3 нед. В периферической крови в эту стадию болезни может быть лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускорение скорости оседания эритроцитов. Показан постельный режим в течение всего лихорадочного периода и в течение 1 нед после нормализации температуры тела. Обильное питье. Всем больным клещевым энцефалитом показано введение иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита в дозе, зависящей от формы болезни.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

В инфекционную больницу с диагнозом "шигеллез" на 4-5-е сутки болезни поступили 2 пациента - хирург и медицинская сестра, сотрудники одной городской больницы.

Заболели с промежутком в 1-3 дня со сходной клинической картиной болезни: острое начало, быстрое повышение температуры тела до 38-39 °С, сильная головная боль, боль в горле, артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота, рвота. На 2-3-й день болезни у больных появилась диарея с примесью крови.

При осмотре: состояние тяжелое, больные возбуждены, сознание спутанное, выявлены гиперемия ротоглотки, пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища и конечностей с геморрагическим компонентом. У медицинской сестры -легкая желтушность кожи и видимых слизистых. У обоих больных выявлены лихорадка, гипотензия, тахикардия, одышка, болезненность при пальпации органов брюшной полости. Менингеальных знаков нет.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что пациенты работают в отделении общей хирургии городской больницы, где около 2 нед назад находился пациент К., приехавший из Либерии (Африка), которому была проведена диагностическая лапаротомия по поводу "острого живота". Пациент К. впоследствии скончался.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

4. Противоэпидемические мероприятия, необходимые для проведения в инфекционном стационаре.

Ответы к ситуационной клинической задаче 2

1. Учитывая острое начало болезни у 2 медицинских работников с признаков интоксикации, появления сыпи, признаков геморрагического синдрома, поражения внутренних органов (кишечник, печень), развившихся после проведенных инвазивных манипуляций у больного К., приехавшего из эндемичного региона, можно предположить геморрагическую лихорадку из группы контагиозных.

2. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо уточнить нозологическую форму контагиозной геморрагической лихорадки с учетом тех, которые распространены на африканском континенте (Эбола, Ласса, Марбург и крымской, вызванной вирусом Конго). Контагиозные лихорадки дифференцируют с инфекционными болезнями, проявляющимися геморрагическим синдромом, включая лептоспироз, менингококкемию, а также тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха). Принимая во внимание наличие у пациентов-медиков диарейного синдрома с примесью крови в испражнениях, необходимо исключить шигеллез, брюшной тиф и паратиф.

3. Для подтверждения клинического диагноза необходимо провести лабораторную диагностику: клинический и биохимический анализ крови, определение коагулограммы. В клиническом анализе крови для геморрагических лихорадок характерны лейкопения, лимфоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, умеренная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов; в биохимическом анализе - повышение уровней аланин- и аспартатаминотрансферазы, билирубина при развитии желтухи, гипоальбуминемия.

В коагулограмме характерны признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени, времени свертывания крови, повышение фибриногена, увеличение протромбинового индекса) или гипокоагуляции в зависимости от фазы развития геморрагического синдрома.

Специфическая лабораторная диагностика - ИФА, МФА для выявления антител к вирусу в парных сыворотках крови и ПЦР - для выявления геномного материала возбудителя. Все исследования проводят в специализированной лаборатории, имеющей разрешение для работы с микроорганизмами I и II класса патогенности.

4. Больных лихорадками Эбола, Ласса и Марбург госпитализируют в боксы с пониженным давлением. Работа с пациентами проводится в противочумном костюме 1-го типа. Необходимо проведение текущей и заключительной дезинфекции. Наблюдение за контактировавшими с больными. С профилактической целью имевшим контакт с больными вводят специфический иммуноглобулин.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Больной Я., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель, озноб, повышение температуры тела, ломоту в конечностях, головную боль и боль в глазных яблоках.

Заболел остро 3 дня назад: появились сильный озноб, повышение температуры тела, ломота в конечностях, головная боль и боль в глазных яблоках. В последующие дни все жалобы сохранялись, несмотря на симптоматическую терапию, которую принимал самостоятельно. Отметил нарушение сна, снижение аппетита и кашель.

Пациент был направлен в стационар с диагнозом "грипп".

Осмотр в стационаре: состояние средней тяжести. Температура тела 39,4 °С. Яркая гиперемия ротоглотки. В легких -жесткое дыхание. В подлопаточной области слева - притупление перкуторного звука, выслушиваются единичные влажные хрипы. Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Живот безболезненный при пальпации, пальпируется край печени на 2-3 см ниже уровня правой реберной дуги, пальпируется также селезенка. Стул задержан. Менингеальных знаков нет. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Дома все здоровы. Служащий. Живет в сельской местности. Имеет приусадебный участок. Домашних животных в хозяйстве нет. Молочные продукты приобретает у соседей. Употребляет парное молоко.

Учитывая выявленные изменения со стороны легких, пациенту проведена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме слева в среднем легочном поле видны участки пониженной прозрачности в виде облаковидных инфильтратов. Корни легких тяжистые, расширены, рисунок усилен. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Ответы к ситуационной клинической задаче 3

1. Учитывая острое начало заболевания, выраженную интоксикацию с лихорадкой, ломоту в мышцах, головную и ретробульбарную боль, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, раннее появление признаков пневмонии, относительную брадикардию, систолический шум на верхушке сердца, раннее развитии гепатолиенального синдрома, данные эпидемиологического анамнеза (употребление сырого молока, приобретенного в частном хозяйстве), у больного. Я можно предположить коксиеллез.

2. Дифференциальную диагностику следует провести с гриппом, другими острыми респираторными вирусными инфекциями, орнитозом, бруцеллезом, брюшным тифом. Участковый врач был прав, подозревая грипп, в пользу которого - острое начало болезни, головная боль, боль в глазных яблоках, гиперемия ротоглотки, мышечная боль. Однако раннее появление пневмонии и ее интерстициальный характер не укладываются в клиническую картину бактериальной пневмонии, свойственную осложненному течению гриппу. Противоречит диагнозу "грипп" и наличие гепатолиенального синдрома. Участковый врач не учел данные эпидемиологического анамнеза.

3. В плане обследования - серологические исследования (РА, РСК, РНИФ с коксиеллезным антигеном, ИФА) со 2-й недели болезни в парных сыворотках крови. Молекулярно-биологические исследования - ПЦР. План лечения - этиотропная терапия (препараты тетрациклинового ряда), дезинтоксикационные средства, бронхолитики, симптоматическая терапия.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»