Дифференциальная диагностика Крымской геморрагической лихорадки и кори на современном этапе

Резюме

В работе представлены современные дифференциально-диагностические критерии постановки диагноза Крымской геморрагической лихорадки, вызванной вирусом Конго (КГЛ), и кори, позволяющие своевременно поставить диагноз и проводить раннюю адекватную терапию.

Определены сигнальные эпидемиологические признаки, которые могут указывать на наличие КГЛ, - присасывание или контакт с клещом, обнаружение специфического первичного аффекта, весенне-летний сезон развития лихорадки (100%), преобладание среди заболевших сельских жителей трудоспособного возраста (81,6%), высокий риск заражения для людей определенных профессий, факт выезда на природу городского населения.

Установлено, что при кори заболеваемость выше в осенне-зимней период, выражена тенденция к "повзрослению" кори за счет людей в возрасте 15-30 лет (74,6%), преобладающее число заболевших - городское население (76,6%). Освещены основные дифференциально-диагностические критерии КГЛ и кори. Выявлены особенности интоксикационного, катарального и геморрагического синдромов, характерные органные поражения и ранние изменения в периферической крови.

Ключевые слова:Крымская геморрагическая лихорадка, геморрагический синдром, первичный аффект, корь, катаральный синдром, розеолезно-папулезная сыпь, энантема, пятна Бельского-Филатова-Коплика

Финансирование. Статья подготовлена в рамках государственного задания Минздрава России научно-исследовательской, опытно-конструктивной и технологической работы "Современные клинико-лабораторные особенности клинического течения арбовирусных инфекций" № АААА-А18-118020190038-1 от 01.02.2018.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Мирекина Е.В., Ярмухамедова Н.А., Галимзянов Х.М., Черенова Л.П. Дифференциальная диагностика Крымской геморрагической лихорадки и кори на современном этапе // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 103-108. doi: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-103-108

Для территории Южного федерального округа (ЮФО) и Астраханской области (АО) особую актуальность представляет Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ), имеющая широкое распространение и высокую летальность [1-11].

В 2018 г. эпидемиологические проявления КГЛ зарегистрированы в 6 субъектах ЮФО и Северо-Кавказского федерального округа (СКФО). Заболевание зарегистрировали в АО (6 случаев), в Ростовской области (27 случаев), в Ставропольском крае (15 случаев) и в Республике Калмыкия (14 случаев), в Волгоградской области (9 случаев), в Республике Дагестан (1 случай) [5].

В АО после 30-летнего благополучия с 2000 г. начался подъем заболеваемости КГЛ. Ежегодно регистрировалось от 1 до 37 случаев КГЛ. Всего с 2000 по 2017 г. было зарегистрировано 155 случаев КГЛ. Общая летальность составила 6,5%. С 2012 по 2018 г. имеется тенденция к снижению регистрации КГЛ от 1 до 6 случаев. В 2019 г. наблюдался подъем заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим 2018 г. - до 12 случаев [5].

В условиях сохраняющегося эпидемического неблагополучия по КГЛ в ЮФО и СКФО и высокую степень вероятности регистрации тяжелых форм КГЛ остаются важными вопросы изучения клинических симптомов болезни [3, 4, 12].

В последние годы в России растет заболеваемость корью в различных регионах. В 2018 г. корью заболело в 3 раза больше россиян, чем в 2017 г., - около 2538 человек. За 9 мес 2019 г. в России зафиксировано 872 случая заболевания корью, из них 281 - в Москве, 120 - в Московской, 63 - во Владимирской, 43 - в Ивановской и 23 - в Свердловской областях, 53 - в Республике Дагестан, 50 - в Новосибирске.

Самые высокие показатели заболеваемости по кори отмечены на Украине. С начала 2018 г. до мая 2019 г. корью заболели свыше 50 тыс. человек, у 17 из них отмечен неблагоприятный исход заболевания [13].

На территории АО с 2013 г. и 6 мес 2019 г. было зарегистрировано 283 больных корью. Эпидемический подъем по данной инфекции наблюдали в 2013 г., когда было выявлено 148 больных корью. В последующие годы отмечено снижение уровня заболеваемости. Летальных случаев от кори с 2013 г. по настоящее время не отмечали.

Учитывая статистические данные, корь перестала быть инфекцией детского возраста, так как отмечен рост заболеваемости у взрослого населения. Это обусловлено снижением титра протективных антител через 10 лет, лишь у 36% вакцинированных сохраняются защитные титры антител [14, 15]. У взрослых заболевание в ряде случаев протекало в тяжелой форме с развитием осложнений со стороны респираторного тракта (пневмонии), центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты) [13]. В клинической практике не раз возникал вопрос о критериях, которыми следует руководствоваться при проведении дифференциальной диагностики КГЛ с другими инфекциями, протекающими с синдромом интоксикации и экзантемой. Следует иметь в виду сходство клинической картины КГЛ с симптомами начального (катарального) периода кори до появления экзантемы [6-9, 13]. Поражение слизистых оболочек и кожи в виде появления на них высыпаний отмечено при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при изучаемых инфекциях, что имеет решающее значение в постановке диагноза. Патогномоничным признаком КГЛ является экзантема преимущественно геморрагического характера [1, 2, 7, 11-13]. Однако появление петехиальной сыпи свойственно и для кори в случаях тяжелого ее течения [13]. При постановке диагноза необходимо принимать во внимание наличие сыпи и ее сочетание с другими синдромами с учетом особенностей эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных методов исследования.

Цель исследования - выявить ранние критерии дифференциальной диагностики КГЛ.

Материал и методы

За 2005-2019 гг. проведен сравнительный анализ клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований 120 больных КГЛ и 130 больных корью, находившихся на лечении в ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги".

Диагноз основывался на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований крови. Диагноз КГЛ у всех пациентов подтвержден выявлением специфических противовирусных антител класса М (IgN) методом иммуноферментного анализа (ИФА) и обнаружением генома вируса КГЛ методом полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с обратной транскрипцией, проведенным в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Астраханской области" Роспотребнадзора.

Все случаи кори подтверждены обнаружением в сыворотке крови больных иммуноглобулинов класса М (IgM) методом ИФА к возбудителю кори. Исследования проводили в лаборатории по эпидемиологическому надзору за корью и краснухой в филиале ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области" Роспотребнадзора (г. Ростов-на-Дону).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ Microsoft Office ExeL (Microsoft, США) и BioStat Professional 5.8.4. Определяли среднюю арифметическую (M), стандартную ошибку средней арифметической (m), рассчитывали экстенсивные показатели (%). Достоверность изменений признавали статистически значимой при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст больных КГЛ варьировал от 15 до 79 лет. Средний возраст составил 43,3 года. Среди пациентов преобладали мужчины (74,2%), женщин было 25,5%. Большая часть заболевших (81,6%) - сельские жители, чья трудовая деятельность была связана с животноводством, полевыми работами или трудом на личных подворьях.

Корь в большинстве случаев (74,6%) регистрировали у больных в возрасте от 15 до 30 лет, которые обучались в средних и высших учебных заведениях. Болели люди как мужского (50,3%), так и женского (49,7%) пола. Городских жителей было 76,6%, сельских - 23,4%.

Основой для дифференциальной диагностики стали данные эпидемиологического анамнеза и количественная оценка наиболее часто встречаемых клинических проявлений КГЛ и кори.

Случаи КГЛ регистрировали, как правило, в весенне-летний период с максимальной заболеваемостью в мае-июне (76,7%). Больных корью выявляли в различные времена года, преимущественно в осенне-зимний период - с октября по февраль (68,9%).

Основным переносчиком вируса Конго преимущественно является клещ рода H. marginatum [2]. По данным настоящего исследования, факт присасывания клеща отмечен у 34,2% больных, контакт с клещом установлен в 51,6% случаев КГЛ.

У больных корью обязательно выясняли прививочный анамнез. Установлено, что 51,5% заболевших корью были ранее привиты, однако подтверждающая вакцинацию документация была предоставлена только 13,1% больных. В 24,6% случаев прививочный анамнез выяснить не удалось. Контакт с больным корью установлен в 60,2% случаев заболеваний.

Было установлено, что в большинстве случаев КГЛ (75,8%) и корь (97,7%) имели среднетяжелое течение болезни. Тяжелое течение КГЛ наблюдали в 24,2% случаев, кори - в 2,3%.

Ранним дифференциально-диагностическим признаком КГЛ было появление первичного аффекта (46,7%), который в 34,2% случаев сопровождался развитием регионарного лимфаденита.

Лихорадку наблюдали у всех больных КГЛ и корью. Острое начало заболевания с повышением температуры тела зарегистрировали в 88,3% случаев КГЛ и в 71,5% случаев кори.

Температура тела при КГЛ была преимущественно высокой (67,5%) и чрезмерной (23,3%). У 56,2% больных корью регистрировали лихорадку умеренной степени выраженности, у 33,4% - высокой, у 11,4% - субфебрильной.

Ремиттирующая лихорадка была у больных КГЛ и корью в 66,7 и 78,1% случаев соответственно. Двугорбая температурная кривая зафиксирована только у больных КГЛ (в 33,3% случаев). Длительность лихорадочного периода в среднем при КГЛ составила 8,1±1,9 дня, а при кори -5,1±0,4 дня.

Явления интоксикации были более выражены у больных КГЛ, чаще наблюдали головную боль (89,1%), головокружение (43,6%), озноб (78,2%), миалгии (78,2%), артралгии (84,5%), снижение аппетита (80,9%). У больных корью на головную боль жаловались 82,3% пациентов, на снижение аппетита - 66,2%, на головокружение - 18,9%.

Патогномоничными симптомами КГЛ являются мышечные и суставные боли, которые при кори не регистрировались.

Катаральный синдром при КГЛ является редким проявлением болезни со скудной симптоматикой в виде сухого редкого кашля (24,5%), боли в горле (2,9%). У 16,4% больных КГЛ в легких выслушивались сухие и влажные хрипы. У 3 больных диагноз пневмонии был подтвержден рентгенологически. У большинства больных КГЛ (83,6%) выявлены симптомы умеренного склероконъюнктивита и лишь в 16,4% - выраженного.

У всех больных корью был сухой кашель с длительностью в среднем до 7,4±0,6 дня болезни. Сухой кашель сочетался с жалобами на боль в горле в 97,7% случаев. Аускультативно выслушивали жесткое дыхание (59,2%), сухие (30,1%) и влажные (7,7%) хрипы. Одышка была редкой (2,3% случаев болезни). Частыми проявлениями катарального синдрома были насморк и заложенность носа (98,5%). У всех больных наблюдали выраженный конъюнктивит, который сопровождался светобоязнью (27,3%), блефароспазмом (16,9%). Продолжительность катарального периода составила 4,3±1,3 дня. При КГЛ и кори симптомы интоксикации сочетались с признаками расстройства функции желудочно-кишечного тракта, нервной системы, частота выявления которых представлена в таблице.

У наблюдавшихся пациентов также выявлены нарушения ритма, проводимости и изменения, указывающие на развитие токсического миокардита. Общемозговые симптомы проявлялись выраженной головной болью, головокружением, заторможенностью. Менингеальные симптомы определяли в виде напряжения мышц затылка, положительных симптомов Кернига и верхнего симптома Брудзинского. Исследование спинномозговой жидкости показало повышенное давление ликвора, однако при цитологическом исследовании ее образцов патология отсутствовала у всех больных.

Внешний вид больного КГЛ характеризуется одутловатостью лица, эритемой кожных покровов лица, шеи и верхних отделов груди. Наблюдали умеренно выраженные склероконъюнктивит (83,6%) и гиперемию зева (68,2%).

Характерно было наличие первичного аффекта (46,7%) и регионарного лимфаденита (34,2%). В 94,5% случаев первичный аффект представлял собой пятно либо папулу с четкими контурами до 0,5-0,8 мм в диаметре красного или бордового цвета с геморрагическим компонентом, разрешение которого происходило в среднем на 9,4±0,3 сут болезни без остаточных явлений.

Энантема выявлена у 40,9% пациентов, которая предшествовала появлению кожных высыпаний.

Внешний вид больного корью характеризовался одутловатостью лица, ярко выраженным конъюнктивитом, отечностью век и обильными выделениями из носа. У них энантему обнаруживали на ярко гиперемированной слизистой оболочки мягкого и твердого нёба в 57,7% случаев. Патогномоничный симптом при кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика обнаружены у 49,2% больных.

В отличие от пациентов с КГЛ, у большинства больных корью (72,6%) определяли увеличение шейных и углочелюстных лимфатических узлов. Для больных КГЛ лимфаденопатия не была характерным признаком заболевания.

Важным дифференциально-диагностическим критерием при сравниваемых заболеваниях является экзантема. При КГЛ высыпания обнаруживали на 3-4-й день болезни у 84,5% больных в виде отдельных петехий или групповых скоплений их в виде полос. У 32,7% больных выявляли розеолезно-папулезную сыпь. Экзантему наблюдали до 5-6-го дня болезни, элементы сыпи разрешились пигментацией у 22,5% больных. Признаки геморрагического синдрома выявляли у больных КГЛ в среднем на 4,3±1,3 день болезни: кровоточивость десен (58,3%), гематомы в местах инъекций (38,3%), кровотечения (носовые у 24,2%, желудочно-кишечные у 20,0%, маточные у 14,2%, гематурия у 22,5%).

Наличие пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию было характерно для всех пациентов с корью, у части из них (22,5%) с образованием сплошной эритемы и у 10% больных выявлены петехии. Отличительной чертой коревой экзантемы является этапность высыпаний, что не свойственно другим инфекциям, протекающим с экзантемой. Сыпь появлялась на 3-4-й день болезни вначале на коже заушных областей, на лице и шее. Со 2-го дня высыпаний экзантема распространялась на кожу туловища и верхних конечностей, на 3-и сутки - на кожу нижних конечностей. Через 4-5 дней элементы сыпи бледнели, на их месте появлялась гиперпигментация кожи, которая сохранялась в течение 5-7 сут. У 11,3% больных корью на месте сыпи наблюдали отрубевидное шелушение, чаще на лице и туловище.

Для дифференциальной диагностики КГЛ и кори важное значение имеют лабораторные данные. Характерными изменениями в периферической крови у больных КГЛ были тромбоцитопения (93,6%) и лейкопения (73,6%). У больных корью лейкопению наблюдали только в 21,5% случаев.

Заключение

Таким образом, можно выделить основные дифференциально-диагностические критерии постановки диагноза КГЛ и кори.

Опорными клинико-лабораторными и анамнестическими критериями при постановке диагноза КГЛ являются весенне-летняя сезонность (76,7%) заболеваемости, наличие присасывания (34,2%) или контакта с клещом (51,6%), обнаружение первичного аффекта на месте присасывания клеща (46,7%); выраженный синдром интоксикации (77,5%); чрезмерный характер лихорадки (23,3%), артралгии (84,2%), миалгии (78,3%); увеличение печени (68,3%) и селезенки (7,5%); наличие геморрагической сыпи (84,5%); тромбоцитопения (93,3%), лейкопения (73,6%). У 1/3 больных была двугорбая температурная кривая (33,3%).

Наиболее характерными симптомами кори у всех больных были пятнисто-папулезная сыпь с этапностью и склонностью к слиянию высыпаний, конъюнктивит. Другими характерными клинико-эпидемиологическими критериями при постановке диагноза кори были контакт с больным корью (60,2%), осенне-зимний период заболеваемости (68,9%), фебрильный характер лихорадки (82,8%), увеличение шейных и углочелюстных лимфатических узлов (72,6%) с выраженным катаральным синдромом у 98,7% пациентов.

Патогномоничный симптом - пятна Бельского-Филатова-Коплика - выявлен у 49,2% пациентов.

Статья подготовлена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации на выполнение научно-исследовательской, опытно-конструктивной и технологической работы "Современные клинико-лабораторные особенности клинического течения арбовирусных инфекций" № АААА-А18-118020190038-1 от 01.02.2018.

Литература

1. Галимзянов Х.М., Лазарева Е.Н., Мирекина Е.В. Современные аспекты состояния гемостаза при некоторых арбовирусных инфекциях // Астраханский мед. журн. 2012. Т. 7, № 1. С. 27-31.

2. Чалов В.В., Черенов И.В., Галимзянов Х.М. Дифференциально-диагностические критерии Крымской геморрагической лихорадки и коксиеллеза // Астраханский мед. журн. 2007. Т. 2, № 1. С. 18-21.

3. Жаркова В.В., Черенова Л.П., Оганесян Ю.В., Петросян Э., Ка-бачек Н.И., Галимзянов Х.М. Ранние осложнения при Крымской геморрагической лихорадке // Астраханский мед. журн. 2008. Т. 3, № 1. С. 60-65.

4. Черенова Л.П., Жаркова В.В., Петросян Э.Г., Оганесян Ю.В., Кабачек Н.И., Галимзянов Х.М. Поздние осложнения при Крымской геморрагической лихорадке // Астраханский мед. журн. 2008. Т. 3, № 1. С. 66-71.

5. Волынкина А.С., Котенев Е.С., Лисицкая Я.В., Малецкая О.В., Пакскина Н.Д., Шапошникова Л.И. и др. Анализ заболеваемости Крымской геморрагической лихорадкой в Российской Федерации в 2017 г. и прогноз на 2018 г. // Пробл. особо опасных инфекций. 2018. № 1. С. 12-15.

6. Галимзянов Х.М., Углева С.В., Василькова В.В., Лунина И.О. Атлас переносчиков природно-очаговых трансмиссивных инфекций. Астрахань : Изд-во АГМА, 2015. 101 с.

7. Санникова И.В., Клюшников Ю.И., Попов П.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика Крымской геморрагической лихорадки в Ставропольском крае // Журн. микробиол. 2001. № 6 (Приложение). С. 89-92.

8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням : в 2 т. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Т. 1. 656 с.

9. Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Бутенко A.M., Черенов И.В. Крымская геморрагическая лихорадка: монография. М.; Астрахань : Изд-во АГМА, 2003. 120 с.

10. Drosten S.P., Minnak D.A., Emmerich PA. Crimean Congo-hemorrhagic fever in Kosovo // J. Clin. Microbiol. 2002. Vol. 40, N 3. P 1122-1123.

11. Мирекина Е.В. Клинико-эпидемиологические особенности Крымской геморрагической лихорадки в зависимости от наличия геморрагического синдрома // Пест-Менеджмент. 2016. № 4 (100). С. 12-17.

12. Мирекина Е.В., Галимзянов Х.М., Бедлинская Н.Р. Сравнительная клиническая характеристика больных Крымской геморрагической лихорадкой со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания в Астраханской области // Пест-менеджмент. 2016. № 3 (99). С. 19-23.

13. Письмо Роспотребнадзора от 30.07.2019 № 02/10901-2019-32 "Об эпидемиологической ситуации по кори и краснухе в 2018 году". Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. URL: 30.07.2019_02_10901_2019_32_ popova_a.yu..pdf

14. Иванова И.А., Понежева Ж.Б., Козлова М.С., Вдовина Е.Т., Цветкова Н.А. Особенности течения кори у взрослых // Леч. врач. 2018. № 11. С. 36.

15. Жеребцова Н.Ю., Евдокимов В.И., Щибрик Е.В., Чеботарева Т.Я., Мезенцева А.Л. Особенности эпидемиологии кори на современном этапе в Белгородской области // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Сер.: Медицина. Фармация. 2014. № 4 (175). С. 253-257.

16. Василькова В.В., Кабачек Н.И., Галимзянов Х.М. Дифференциальная диагностика Астраханской риккетсиозной лихорадки. Астрахань : Изд-во АГМА, 2009. 156 с.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»