Клинико-эпидемиологические аспекты энтеровирусной инфекции

Резюме

В 2017 г. на территории Челябинской области был зарегистрирован подъем заболеваемости энтеровирусной инфекцией (ЭВИ), обусловленный энтеровирусами ECHO 30h, ECHO 9, Коксаки А6. Заболеваемость ЭВИ в 2017 г. по сравнению с 2016 г. повысилась в 7,58 раза и составила 24,16 на 100 тыс. населения (2016 г. - 3,19; 2015 г. - 1,06). Случаи ЭВИ были зарегистрированы в 17 из 38 муниципальных образований области, при этом 75% от общего числа ЭВИ выявлено на территории Челябинска.

Цель исследования - изучение этиологических, эпидемиологических и клинических особенностей энтеровирусной (неполио) инфекции у взрослых в Челябинске.

Материал и методы. Проанализированы официальные годовые отчеты Роспотребнадзора г. Челябинска и Российской Федерации. Под клиническим наблюдением находились 139 больных с подтвержденным диагнозом ЭВИ от 15 до 58 лет. Диагноз подтвержден методом полимеразной цепной реакции - в клиническом материале обнаружены РНК энтеровирусов.

Результаты и обсуждение. 50% пациентов поступали в стационар с диагнозом "острая респираторновирусная инфекция (ОРВИ)", 20% - с вирусным менингитом неуточненной этиологии, в 12% - направительный диагноз "менингококковая инфекция", в 6% случаев предварительные диагнозы были различны (ветряная оспа, клещевой энцефалит, ЭВИ). Клиническую картину ЭВИ по типу ОРВИ наблюдали в 17% случаев; среди них герпангина - в 34,5%, энтеровирусная экзантема полости рта и конечностей - в 7,6% случаев. "Кишечная форма" отмечена в 1,5% случаев. Среди 251 пациента с серозным менингитом у 110 (43,8%) определена ЭВИ. Типичный серозный менингит с умеренно выраженным интоксикационным синдромом в 33,5% случаев сопровождался катаральными явлениями, в 1,3% - полиморфной экзантемой на туловище. В клиническом анализе ликвора: цитоз от 300 до 500 клеток - в 54% случаев, нейтрофильный плеоцитоз обнаружен в 20% случаев; снижение концентрации хлоридов - в 50%, у 34% пациентов повышено содержание белка и у 20% - повышен уровень глюкозы. В крови у 18% больных отмечен умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Таким образом, среди различных клинических форм ЭВИ преобладал серозный менингит.

Ключевые слова:энтеровирус, менингит, интоксикация, инфекция, заболеваемость, экзантема, ликвор

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Тер-Багдасарян Л.В., Ратникова Л.И., Стенько Е.А. Клинико-эпидемиологические аспекты энтеровирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 88-93. doi: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-88-93

Энтеровирусная (неполио) инфекция (ЭВИ) - это группа заболеваний, вызываемых различными серотипами энтеровирусов, характеризующаяся широким географическим распространением, высокой контагиозностью, эпидемическими подъемами и вспышечной заболеваемостью, полиморфизмом клинической симптоматики. Одна из эпидемиологических особенностей ЭВИ - формирование "здорового" вирусоносительства, сопровождающегося длительным выделением возбудителя во внешнюю среду, способствующего сохранению вируса среди населения. Благодаря этому энтеровирусы являются одной из этиологических причин внутрибольничных вирусных инфекций [1].

Неблагополучная эпидемическая ситуация по ЭВИ в мире создает угрозу завоза энтеровирусов из соседних стран.

В 2013 г. было зарегистрировано более 2,9 млн заболеваний HFMD (Hand, foot and mouth disease - энтеровирусная экзантема полости рта и конечностей) на территории Китая, Японии, Вьетнама и Сингапура. Возбудитель, завезенный из этих стран, был одним из этиологических агентов, обусловивших сезонный подъем заболеваемости ЭВИ в Российской Федерации в 2013 г. [2, 3]. В 2014 г. США информировали Панамериканскую организацию здравоохранения (ПАОЗ/ВОЗ) о вспышке тяжелого респираторного заболевания, ассоциированного с энтеровирусом D68 (ЭВ D68). В 2016 г. отмечена неблагополучная ситуация по заболеваемости ЭВИ в Китайской Народной Республике, в странах Азиатско-Тихоокеанского региона, где в качестве этиологического агента доминировал энтеровирус 71-го типа. Такие подъемы заболеваемости ЭВИ в странах Азии, вызванные энтеровирусом 71-го типа, регистрируют каждые 5-10 лет. В июле 2017 г. широкую распространенность получила информация о вспышке ЭВИ, вызванной вирусом Коксаки, на побережье Турции.

В рамках реализации Национального плана по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации проводится мониторинг ЭВИ, который является одной из составляющих частей эпидемиологического надзора за полиомиелитом в постсертификационный период. Надзор за ЭВИ позволяет получить более полные данные для прогнозирования и долговременного планирования объема профилактических и противоэпидемических мероприятий [4, 5]. В РФ регистрацию ЭВИ проводят с 2008 г. Показатели заболеваемости ЭВИ в многолетней динамике с 2011 г. имеют тенденцию к росту. Сезон 2017 г. в России охарактеризовался подъемом заболеваемости: показатель составил 16,33 на 100 тыс. населения, превысив уровень 2016 г. в 1,7 раза, 2013 г. - в 1,5 раза, а среднемноголетний уровень за предыдущий 10-летний период - в 3,3 раза. В большинстве субъектов РФ более половины зарегистрированных случаев ЭВИ пришлось на долю экзантемных форм. В 2017 г. на территории России установлена циркуляция неполиомиелитных энтеровирусов 36 типов; наиболее распространенными были энтеровирусы Коксаки А6, ЕСНО 30, ЕСНО 9. Проведенный филогенетический анализ установил, что все случаи заболевания, вызванные вирусом Коксаки А6, в 2017 г. были связаны с вирусом недавно сформировавшегося генотипа, который в настоящее время имеет пандемическое распространение и с 2012 г. активно проявляется при вспышечной и спорадической заболеваемости малыми формами ЭВИ. Большинство штаммов вируса ЕСНО 30 относят к генотипу h, новому для Российской Федерации, который в настоящее время имеет евразийское распространение [6].

Цель исследования - изучение этиологических, эпидемиологических и клинических особенностей энтеровирусной (неполио) инфекции у взрослых в Челябинске.

Материал и методы

Проанализированы годовые отчеты Роспотребнадзора по Челябинску и Российской Федерации ("Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях") за 2017 г. В стационарных условиях МАУЗ ОЗП ГКБ № 8 г. Челябинска проведено клиническое наблюдение за 139 больными от 15 до 58 лет с подтвержденным диагнозом ЭВИ. Все пациенты, включенные в исследование, находились в инфекционном стационаре с июня по октябрь 2017 г., в этот период было зарегистрировано 94,6% всех случаев ЭВИ по Челябинской области.

Диагноз подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - обнаружены РНК энтеровирусов в материале, полученном от пациентов. Большинство больных, госпитализированных в стационар, молодого возраста: до 20 лет - 40%, от 20 до 30 лет - 42%, от 30 до 40 лет - 16%. Соотношение мужчин и женщин в наблюдаемой группе пациентов было примерно равным.

Результаты и обсуждение

В Челябинской области эпидемиологический надзор за ЭВИ осуществляется в рамках реализации комплексного плана по профилактике ЭВИ на 2016-2018 гг. и плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Челябинской области на 2015-2017 гг., утвержденных приказами Министерства здравоохранения и Управления Роспотребнадзора по Челябинской области.

В 2017 г. на территории области зарегистрирован подъем заболеваемости ЭВИ, обусловленный энтеровирусами ECHO 30h и ECHO 9, циркуляция которых на территории области отмечалась и ранее - в 2009 и в 2013 гг. В сентябре 2017 г. дополнительно выявлен энтеровирус Коксаки А6.

Заболеваемость ЭВИ в 2017 г. по сравнению с 2016 г. выросла в 7,58 раза и составила 24,16 на 100 тыс. населения (2016 г. - 3,19; 2015 г. - 1,06) (см. рисунок). Случаи ЭВИ были зарегистрированы в 17 из 38 муниципальных образований области, при этом 75% (600 случаев) общего числа ЭВИ выявлены на территории Челябинска.

Удельный вес детей в структуре больных ЭВИ составил 82% (2016 г. - 81,9%). Показатель заболеваемости ЭВИ детей в 16,8 раза выше показателя заболеваемости взрослого населения. Наиболее поражаемый возраст - дети от 3 до 6 лет (показатель заболеваемости 1,68 на 1 тыс. детей соответствующего возраста) и с 1 года до 2 лет (показатель заболеваемости - 0,95 на 1 тыс. детей).

В лабораториях МБУЗ "Диагностический центр г. Челябинска", МБУЗ "Городская больница № 1 имени Г.И. Дробышева" г. Магнитогорска, МБУЗ "Детская городская больница № 3" г. Магнитогорска, МБУЗ "Городская клиническая больница № 8 г. Челябинска, ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии Челябинской области" проведено 2830 исследований методом ПЦР с целью обнаружения РНК энтеровирусов. Вирусологические исследования выполнены в вирусологической лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии Челябинской области". Обнаружены разнообразие пейзажа энтеровирусов, циркулировавших на территории области в анализируемый период, и идентичность серотипов, выделенных от больных ЭВИ и из различных объектов окружающей среды [7].

Из эпидемиологического анамнеза пациентов, наблюдавшихся в инфекционном стационаре, выяснено, что в 25% случаев имел место контакт с больными ЭВИ, а в 24% случаев - купание в открытых водоемах области. Однако у 50% больных уточнить вероятный источник инфекции и пути инфицирования не удалось, в этих случаях источником возбудителя инфекции мог быть вирусоноситель ЭВИ ("здоровое" вирусоносительство встречается до 46% в популяции) [8].

Заболевание у всех пациентов, находившихся под наблюдением, имело острое начало с появлением лихорадки до 38оС в 20% случаев и до 39°С - у 75%. В первые 2432 ч от начала болезни были госпитализированы 54% больных. Пациенты при поступлении предъявляли жалобы на головную боль (92%), озноб (77%), нередко тошноту (33%) и рвоту (15%). При поступлении в стационар в 50% случаев поставлен диагноз ОРВИ, в 20% - вирусный менингит неуточненной этиологии, в 12% - менингококковая инфекция, в 6% случаев предварительные диагнозы были различны (ветряная оспа, клещевой энцефалит, ЭВИ).

Известно, что однотипные клинические проявления ЭВИ могут наблюдаться при инфекции, обусловленной различными серотипами энтеровирусов. Однако представители одного и того же серотипа ЭВИ могут вызывать различные клинические формы заболевания [8]. В проведенном исследовании ЭВИ по типу ОРВИ протекала у 23 (17%) человек из 139, а из 980 пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом ОРВИ в 2017 г., у 2,4% пациентов обнаружена ЭВИ. В 2% случаев у заболевших ЭВИ отмечали признаки менингизма. В начале болезни на фоне интоксикационного синдрома у половины больных с ЭВИ отмечены катаральные явления в виде насморка, кашля, гиперемии и зернистости слизистой оболочки ротоглотки, нёбных дужек, высыпаний на передних дужках, мягком нёбе, миндалинах, язычке и задней стенке глотки, умеренного увеличения регионарных лимфатических узлов. Явления катарально-респираторного синдрома купировались к 8-9-му дню болезни. Причиной герпангины могли быть вирусы Коксаки А и В, вирусы ЕСНО 6, 9, 11, 16, 17, 22 и 25 и энтеровирус типа 71 [8, 9]. Среди клинических вариантов ЭВИ герпангина выявлена у 34,5% больных, энтеровирусная экзантема полости рта и конечностей - в 7,6% случаев.

У 4 из наблюдавшихся пациентов отмечена энтеровирусная экзантема ("бостонская экзантема", "эпидемическая экзантема"). На фоне интоксикационного и катарально-респираторного синдрома у этих больных была пятнисто-папулезная зудящая экзантема, локализовавшаяся на конечностях и стопах, в меньшей степени - на туловище и лице: в 1-е сутки у 1 (25%), на 2-е - у 2 (50%) и на 3-и - у 1 (25%). Сыпь сохранялась до 5 сут и бесследно угасала. Характерную сыпь, локализовавшуюся на пальцах и ладонях кистей и стоп, в виде везикул диаметром 1-3 мм и окруженных венчиком гиперемии наблюдали у 1 пациента. Известно, что данной формой ЭВИ преимущественно болеют дети, однако отмечают случаи заболеваний и среди взрослых. Пациенты, находившиеся под наблюдением, были не старше 22 лет.

ЭВИ с явлениями выраженного гастроэнтерита ("кишечная форма") зарегистрирована у 2 (1,5%) пациентов. Согласно многолетним наблюдениям за ЭВИ в Челябинской области, среди других клинических вариантов ЭВИ на долю этой формы приходится 1,4%. Обычно ЭВИ по типу гастроэнтерита вызывается вирусами Коксаки А - 18, 20, 21, 22, 24 и ECHO 11, 14, 18 [8, 9].

Для кишечной формы характерны острое начало заболевания, повторная рвота, не приносящая облегчения, приступообразная боль в животе, частый жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей. У наблюдавшихся пациентов отмечены выраженные проявления менингеального синдрома, что стало поводом для проведения больным люмбальной пункции, однако состав ликвора был без патологических изменений, т.е. имело место явление менингизма. После пункции состояние пациентов улучшилось.

Из 251 пациента, поступившего в стационар с клинической картиной серозного менингита с июня по сентябрь 2017 г., у 110 (43,8%) определена энтеровирусная этиология менингита. Таким образом, серозный менингит был одним из основных клинических форм ЭВИ в период проведенного наблюдения.

Большинство пациентов (74%) были в возрасте от 20 до 30 лет. Заболевание у них начиналось внезапно с подъема температуры тела до 38-39°С, недомогания и вялости, головной боли в лобно-височных областях, часто болезненности при движении глазных яблок (75%), многократной рвоты, тошноты, светобоязни. Менингеальный синдром развивался к концу 1-х суток болезни; постоянными были ригидность затылочных мышц (81%) и симптом Кернига (94%). Типичный серозный менингит с умеренно выраженным интоксикационным синдромом (64%) в 33,5% случаев сопровождался катаральными явлениями, в 1,3% - полиморфной экзантемой на туловище. Длительность лихорадки составляла 5-7 дней в 94% случаев, реже - 2-3 дня (3%) и более 1 нед (3%).

Люмбальная пункция проведена в 1-й день болезни у 14% пациентов, на 2-й день - у 40%, на 3-й - у 28%, на 4-й - у 6%, у остальных - в более поздние сроки. Анализ ликвора показал, что в 96% случаев спинномозговая жидкость была прозрачной, а в 4% ликвор был мутным, вытекал струей или частыми каплями. Плеоцитоз ликвора <100 клеток отмечен в 30% случаев, от 300 до 500 клеток - в 54%, более выраженный плеоцитоз не выявляли. В цитограмме ликвора преобладал лимфоцитоз, а нейтрофильный плеоцитоз обнаружен в 20% случаев. При анализе биохимического состава ликвора установлено снижение концентрации хлоридов у 50% больных ЭВИ, у 34% отмечено повышенное содержание белка и у 20% пациентов - повышение уровня глюкозы. В общем клиническом анализе крови у 18% пациентов в первые дни болезни наблюдали умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.

С 2015 по 2017 г. установлена доля энтеровирусов в этиологии серозных менингитов. Если в 2015 г. она составляла 21% случаев общего числа серозных менингитов, то в 2017 г. увеличилась до 42%. Возможно, в период сезонного подъема заболеваемости ЭВИ при наличии у пациента интоксикационного синдрома и общемозговой симптоматики даже при отсутствии менингеальных знаков необходимо иметь настороженность в плане возможного развития серозного менингита ЭВИ природы. В таком случае требуется своевременная госпитализация в стационар с последующим динамическим наблюдением и проведением диагностической люмбальной пункции. Энтеровирусная природа вирусных менингитов подтверждается преимущественно при исследовании ликвора методом ПЦР [10, 11].

Анализ клинических форм ЭВИ выявил, что в Челябинской области удельный вес энтеровирусного менингита в структуре заболеваемости ЭВИ составил 46,6% (372 случая). При этом считается, что преобладание в структуре ЭВИ менингеальных форм в ряде субъектов РФ свидетельствует о недиагностированной заболеваемости малыми формами ЭВИ [6].

В 2018 г. в Челябинской области зарегистрировано 110 случаев ЭВИ (показатель заболеваемости - 3,34 на 100 тыс. населения в области и 4,99 на 100 тыс. населения в Челябинске), в том числе 81 у детей (показатель 11,50 на 100 тыс. населения).

Таким образом, на примере выявления ЭВИ в Челябинской области можно сделать вывод о значительной распространенности этой инфекции, что диктует необходимость качественной организации эпидемиологического надзора за ЭВИ. Полнота регистрации случаев ЭВИ позволит составить представление об истинном уровне заболеваемости ею в стране. Надзор за энтеровирусной (неполио) инфекцией - не только важная составляющая работы по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации, он имеет и самостоятельное значение.

Выводы

1. В 2017 г. на территории Челябинской области отмечен периодический подъем заболеваемости ЭВИ. Диагностика ЭВИ носила комплексный характер и предусматривала оценку клинической картины заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований.

2. Для современного течения ЭВИ у взрослых с поражением центральной нервной системы характерны клинические проявления серозного менингита: умеренно выраженный интоксикационный синдром, отсутствие в ряде случаев симптомов мышечного натяжения, возможен нейтрофильный плеоцитоз в ликворе (20%).

3. Непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом ЭВИ с целью оценки ситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработка и реализация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий обеспечат предупреждение возникновения и распространения энтеровирусных инфекций.

Литература

1. Анохин В.А., Сабитова А.М., Кравченко И.Э., Мартынова Т.М. Энтеровирусные инфекции: современные особенности // Практ. мед. 2014. № 9 (85). С. 52-59.

2. Бутакова Л.В., Троценко О.Е., Сапега Е.Ю. Энтеровирусная инфекция: обзор ситуации в мире на современном этапе в условиях активизации миграционных процессов // Здоровье населения и среда обитания. 2018. № 4. С. 55-60.

3. Канаева О.И. Энтеровирусная инфекция: многообразие возбудителей и клинических форм // Инфекция и иммунитет. 2014. Т. 4, № 1. С. 27-36.

4. Программа "Эпидемиологический надзор и профилактика Энтеровирусной (неполио) инфекции на 2015-2017 гг.", утв. Роспотребнадзором 25.03.2015.

5. Приказ Роспотребнадзора от 19.12.2016 № 1236 "О совершенствовании эпидемиологического надзора за ЭВИ".

6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году : Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. 268 с.

7. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Челябинской области в 2017 году" подготовлен Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области и ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области", 2018. 284 с.

8. Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции: Методические указания. М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. 48 с.

9. Энтеровирусная (неполио) инфекция у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, лечение, профилактика, организация оказания медицинской помощи при возникновении вспышки заболеваний) : методические рекомендации. СПб. : Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт детских инфекций" Федерального медико-биологического агентства России, 2013. 18 с.

10. Казарцева Н.В., Кокорева С.П., Котлова В.Б. Анализ основных лабораторных показателей энтеровирусного менингита на современном этапе // Прикладные информ. аспекты медицины. 2017. Т. 20, № 3. С. 76-81.

11. Козлова М.С., Хавкина Д.А., Понежева Ж.Б. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии у взрослых // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2018. № 1. С. 49-53.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»