Клинико-эпидемиологические особенности хронического гепатита С у детей

Резюме

Хронический гепатит С (ХГС) является серьезной педиатрической проблемой. Известно, что около 11 млн пациентов с хроническим гепатитом С в мире - это дети моложе 15 лет.

Цель - изучить эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности течения ХГС у детей в разных возрастных группах.

Материал и методы. Проведен клинико-эпидемиологический анализ 247 детей с ХГС в возрасте от 0 до17 лет. Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 10.0.

Результаты и обсуждение. Значительную долю больных составляли дети в возрасте от 7 до 17 лет (63%). Большая роль в передаче вируса принадлежала гемотрансфузии (35,7%), затем следуют оперативные и парентеральные вмешательства (19,0 и 17,9% соответственно), перинатальный путь инфицирования установлен в 21,9% случаев. Наиболее распространенным оказался генотип 1 - 53,8%, генотип 3 - 25%.

Заключение. ХГС у большинства детей имеет бессимптомное течение, но оно не свидетельствует об отсутствии прогрессирования заболевания, так как по данным эластометрии более чем у половины детей выявлен фиброз печени. Бессимптомное течение ХГС на 6-7-м году инфицирования характеризуется повышением активности аланинаминотрансферазы, клинически проявляющимися астеновегетативным и диспептическим синдромами, а также присоединением интеркуррентных заболеваний. Манифестное течение ХГС отличается от бессимптомного более быстрыми темпами прогрессирования заболевания.

Ключевые слова:HCV-инфекция, острый и хронический гепатит С, дети, заболеваемость

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Леонова Г.Ф., Хаертынова И.М., Билалова А.Р., Доловскова Д.Е., Калышенко А.М. Клинико-эпидемиологические особенности хронического гепатита С у детей // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 57-62. doi: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-57-62

В настоящее время во всем мире вирусом гепатита С (ВГС) поражено примерно 71 млн человек. Хронический гепатит С (ХГС) - это постепенно прогрессирующее заболевание, характеризующееся постоянным воспалением печени. Со временем оно приводит к развитию цирроза печени примерно у 20-30% пациентов старше 15-25 лет, а у 1-4% из них - к формированию гепатоцеллюлярной карциномы ежегодно [1, 2]. В связи с появлением препаратов прямого противовирусного действия Всемирная организация здравоохранения поставила амбициозные цели по элиминации ВГС в течение последующих 15-20 лет. Тем не менее ожидается, что частота развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы будет увеличиваться среди пациентов, инфицированных ВГС, поскольку многие случаи остаются невыявленными [2, 3].

ХГC является серьезной педиатрической проблемой. Около 11 млн пациентов с ВГС в мире - это лица моложе 15 лет [1, 4].

Цель исследования - изучить эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности течения ХГС у детей в разных возрастных группах.

Материал и методы

В течение 2000-2018 гг. на базе консультативно-диагностического отделения Республиканской клинической инфекционной больницы им. профессора А.Ф. Агафонова проведен анализ историй болезней 247 детей с ХГС в возрасте 0-17 лет, среди них 135 (54,7%) мальчиков и 112 (45,3%) девочек. Диагноз ХГС подтвержден обнаружением РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Репликативную активность ВГС оценивали с учетом результатов количественной ПЦР-детекции: при РНК HCV до 103 копий/мл - низкая, от 103 до 106 копий/мл - умеренная, >106 копий/мл -высокая.

Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica 10.0. В качестве описательных статистик использовали среднюю арифметическую величину (M) и стандартное отклонение (SD), данные представлены в виде M±SD.

Результаты и обсуждение

Анализ историй болезней больных ХГС показал, что значительную долю составили дети в возрасте от 7 до 17 лет (63%). Доля детей в возрасте первого года жизни - 3% (n=7), от 1 года до 3 лет - 7% (n=17), от 3 до 6 лет - 27% (n=67), 7-14 лет - 31,5% (n=78) и 15-17 лет - 31,5% (n=78).

В проведенном исследовании было установлено, что ведущим путем инфицирования стали медицинские лечебно-диагностические манипуляции (гемотрансфузии, оперативные вмешательства и парентеральные манипуляции). Так, в результате переливания крови и ее компонентов были инфицированы 88 (35,7%) детей. В 47 (19,0%) случаях заражение детей ВГС произошло при оперативных вмешательствах по поводу паховой грыжи, калькулезного холецистита или аппендицита. В 44 (17,9%) случаях инфицирование произошло при других медицинских манипуляциях (эндоскопические, стоматологические). Вертикальный путь инфицирования был установлен у 54 (21,9%) детей. В 14 (5,7%) случаях путь инфицирования ХГС установить не удалось (табл. 1).

При генотипировании ВГС наиболее распространенным оказался генотип 1 - 53,8% (n=133), который распределился следующим образом: 1b - 68,4%, 1а - 23,2%, смешанный 1а/1Ь - 8,4%. Генотип 3 был обнаружен у 25% (n=62). Реже выявлялись сочетания разных генотипов 1Ь/3а -21,3% (n=53).

На основании эпидемиологического анамнеза были определены возможный путь (87,5%) и предполагаемая длительность инфицирования у 100% детей с ХГС. Длительность инфицирования до 5 лет отмечена у 71 (28,6%) ребенка, от 5 до 10 лет - у 62 (25,0%), ≥10 лет - у 11 (46,4%).

Среди наблюдаемых детей с ХГС в возрасте до 3 лет (n=29) у 5 (17,2%) произошла спонтанная элиминация вируса. Все они были инфицированы во время беременности от матерей, имевших высокую вирусную нагрузку ВГС. В отличие от других детей, данная категория пациентов имела раннюю гипер-ферментемию, т.е. постоянно высокие показатели активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) до ≥5-10 норм.

В зависимости от варианта течения инфекционного процесса все больные ХГС были распределены на 2 группы: 1-ю группу составили 178 детей, у которых инфекционный процесс имел бессимптомное течение, 2-ю группу - 69 детей с манифестным течением инфекционного процесса.

За время наблюдения ни один ребенок из 1-й группы не предъявлял никаких жалоб и при объективном осмотре никакие признаки поражения печени не выявлялись. Динамическое наблюдение за больными этой группы показало, что при достижении сроков инфицирования 6,26+5,1 года и более у данной категории пациентов появлялись клинические маркеры астеновегетативного (АВС) и диспептического синдромов (ДПС), а также сопутствующие заболевания. Анализ клинических проявлений ХГС в этой группе показал, что наличие или отсутствие каких-либо жалоб со стороны ребенка либо его родителей зависело от длительности инфицирования. При объективном осмотре пальпаторно выявлено незначительное увеличение размеров печени у 18 (7,4%) детей.

Анализ динамики активности АЛТ за период диспансерного наблюдения показал, что у большинства пациентов с бессимптомным течением - в 43,0% случаев (76 детей) - наблюдалось волнообразное изменение активности АЛТ. Так, у 90 (36,4%) детей регистрировали постоянно нормальные значения - не превышающие 1,5 нормы, у 36 (20,6%) выявлена поздняя гиперферментемия. Она зарегистрирована у детей, у которых на фоне нормальных показателей АЛТ в течение 6-7-летнего наблюдения с момента инфицирования происходило постепенное повышение активности сывороточных трансаминаз, достигая к пубертатному периоду ≥3 норм. У 39,8% детей этой группы, длительно имевших повышенные показатели активности АЛТ и/или позднюю гиперферменте-мию, через 6,0±2,7 года появлялись симптомы АВС, у 23,1% - ДПС, у 28,9% детей проявлялись сопутствующие заболевания, у 18,5% малые печеночные знаки. АВС и ДПС проявлялись в виде субсимптомов, постепенно. Субастеновегетативный синдром проявлялся в виде умеренной непостоянной слабости, утомляемости к концу дня, дневной сонливости; субдиспептический синдром - в виде тяжести, дискомфорта в области эпигастрия, в правом подреберье, периодической тошноты после нарушения в диете. На эти симптомы дети и их родители не обращали внимания, они были выявлены лишь при целенаправленном сборе анамнеза болезни врачом.

Анализ спектра сопутствующих заболеваний у детей 1-й группы показал, что у 138 (55,7%) через 6-7 лет появляются соматические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, кожные и аллергические поражения, заболевания ЛОР-органов, артралгии. Присоединение интеркуррентных заболеваний к бессимптомному течению ХГС прогностически было неблагоприятным и, по всей видимости, означало прогрессирование ХГС в 22,3% случаев (55 детей). В связи с этим появление неспецифических, но стойких жалоб у детей с ХГС требует проведения более глубокого обследования: наблюдения, контроля биохимических параметров крови, выполнения эластометрии печени и консультации узких специалистов по профилю сопутствующих заболеваний.

Следует отметить, что у детей с ХГС, инфицированных в возрасте от 0 до 3 лет, отмечены отставание в физическом развитии, более частые срыгивания, вялость при сосании (в 23,1% случаев), затяжные желтухи новорожденного (31,4%), частые рецидивирующие вирусные и бактериальные заболевания (29,6%), анемия (27,5%). Большинство детей с перинатальным инфицированием (72,0%, n=18) при рождении и в течение первого года жизни имели высокую активность АЛТ - ≥3 норм (так называемая ранняя гиперферментемия), которая к 4-5 годам жизни имела тенденцию к снижению.

У 61,2% детей с бессимптомным течением ХГС РНК HCV выявляли постоянно в течение всего периода наблюдения, у 38,8% из них - с минимальной или умеренной вирусной нагрузкой и ее волнообразным изменением. Доля детей с постоянно высокой вирусной нагрузкой составила 19,0%.

Всем детям с ХГС проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Увеличение печени (обеих долей) по данным УЗИ выявлено у 51,3% (127) детей. У 9,9% (24) детей отмечали увеличение селезенки. У 63,9% (158) больных обнаружено увеличение размеров и деформация желчного пузыря. Всем 178 больным с бессимптомным течением ХГС выполнена эластометрия печени. Результаты исследований показали, что 58,5% детей имели фиброз различной степени выраженности: F1 -у 33,3%, F2 - у 16,8%, F3 - у 8,4% детей и F0 (без фиброза) - 41,5%.

Течение ХГС во 2-й группе имело свои особенности. Сопутствующая патология у детей этой группы была выявлена более чем у половины пациентов - 62 (89,4%), в ее структуре доминировала патология со стороны органов ЖКТ. Клиническая картина ХГС у детей 2-й группы характеризовалась наличием клинических симптомов малой интенсивности. Сравнительный анализ клинических проявлений ХГС во 2-й группе показал, что у 12,8% (9) больных симптоматика появилась остро. У 87,2% симптомы болезни появлялись постепенно, начиная с симптомов интоксикации. АВС отмечен у 55,3% (38 больных), он проявлялся вялостью, слабостью, частой головной болью, головокружением, колебаниями артериального давления. ДПС выявлен у 55,3% (38) больных в виде тошноты, отрыжки, рвоты, нарушения аппетита. Болевой синдром чаще сопровождался сопутствующей патологией ЖКТ. Боль носила умеренный характер, чаще появлялась после еды при нарушении диеты, с локализацией в эпигастральной области и в правом подреберье (табл. 2).

Стойкое увеличение размеров селезенки (на 1-2 см из-под края реберной дуги) у больных 2-й группы встречалось достоверно чаще (р=0,01), чем в 1-й (12,8%). Возможно, это связано с прогрессированием заболевания и наличием сопутствующей патологии (анемия I-III степени).

Такие печеночные знаки, как телеангиэктазии (12,8%), капиллярит на груди, спине, лице (25,5%), расширенная венозная сеть на груди, животе, над областью печени (27,7%), пальмарная эритема (4,3%), у детей 2-й группы встречались в 2 раза чаще, чем в 1-й группе.

Сравнительный анализ активности АЛТ у больных с манифестным и бессимптомным течением инфекции показал, что при манифестном течении ХГС повышение активности АЛТ было достоверно больше, чем при бессимптомном (р=0,01). При первичном осмотре у 23,4% детей с манифестной формой ХГС активность АЛТ была минимальной и не превышала 1,5 нормы, у 40,4% детей активность АЛТ была в пределах 2-5 норм и лишь у 15,3% детей превышала 5 норм (см. рисунок).

Изучение динамики вирусной нагрузки в группе детей с манифестным течением ХГС (табл. 3) выявило, что в ней превалировали дети с волнообразным изменением динамики вирусной нагрузки (34,0%).

Доля детей с постоянно умеренной и высокой вирусной нагрузкой составила 51,1%, и лишь в 14,9% случаев это были дети с постоянно минимальной вирусной нагрузкой. Во 2-й группе пациентов преобладал ВГС генотип 1 (53,2% - 25 детей). В отличие от 1-й группы, постоянно высокие показатели вирусной нагрузки за весь период наблюдения у детей с манифестной формой ХГС были достоверно выше (р=0,03). Постоянно минимальная, умеренная и волнообразная динамика показателей РНК HCV у детей во 2-й группе не отличалась от таковых показателей у детей 1-й группы (табл. 3).

По данным УЗИ, увеличение печени (обеих долей) выявлено у 32 (68,1%) детей. Правая доля составила 113,2±36,0 мм, левая - 73,4±3,9 мм. У 21 (44,7%) ребенка определялось увеличение только правой доли печени, у 9 (19,1%) - только левой. У 8 (17,0%) детей отмечалось увеличение селезенки, ее продольного размера - 125,3±6,5 мм, у 2 детей - продольного и поперечного размеров.

Признаки портальной гипертензии выявлены у 4 (1,7%) детей. По данным УЗИ, у этих больных были увеличены диаметры воротной (среднее значение - 10,8 мм) и селезеночной вен (среднее значение - 8,7 мм), а также выявлены гиперэхогенные утолщенные тяжи вдоль ветвей воротной вены. Печеночные вены были сужены. Обнаружены лимфатические узлы в области ворот печени. У детей наблюдали увеличение селезенки по продольному (среднее значение - 122,4 мм) и поперечному размеру (среднее значение - 75,0 мм). У 32 (68,1%) детей с манифестным течением ХГС обнаружены ультразвуковые признаки дискинезии желчевыводящих путей: увеличение размеров и деформация желчного пузыря.

С целью обоснования назначения противовирусной терапии ХГС (группа пациентов, имеющих нормальные показатели АЛТ и/или низкую вирусную нагрузку) 11 детям проведена пункционная биопсия печени с оценкой индекса гистологической активности по Knodell и определением стадии фиброза. Результаты морфологического исследования биоптатов печени показали слабовыраженный хронический гепатит у 27,3% детей, умеренный - у 54,5%, тяжелый - у 18,2%. У 54,6% обнаружены различные степени фиброза (1 балл у 27,3%, 2 балла у 18,2%, 3 балла у 9,1% детей). Еще 11 пациентам с ХГС выполнена непрямая эластометрия печени. Результаты исследований показали, что лишь у 27,3% детей отсутствовали признаки фиброза. У большинства детей был обнаружен фиброз различной степени выраженности: F1 (6,1 кПа) - у 45,5%, F2 (8,5 кПа) - у 18,2%, F3 (10,8 кПа) - у 9,1%.

Таким образом, ХГС у детей в 72% случаев имеет бессимптомное течение, которое лишь у 36,4% пациентов характеризуется нормальными значениями АЛТ и у 38,8% минимальной вирусной нагрузкой. Бессимптомное течение хронической HCV-инфекции не свидетельствует об отсутствии прогрессирования заболевания. При отсутствии клинических признаков болезни более чем у половины детей (58,2%) по данным эластометрии выявлен фиброз печени различной степени выраженности. Бессимптомное течение ХГС через 6-7 лет от начала болезни у детей характеризовалось повышением активности АЛТ (20,6% случаев), клинически проявляющимися АВС (39,8%) и ДПС (23,1%), а также присоединением интеркуррентных заболеваний (28,9%) и малыми печеночными знаками (18,5%). Спонтанная элиминация ВГС в раннем детском возрасте (0-3 года) происходит у 7,8% детей, инфицированных трансплацентарно, имевших раннюю гиперферментемию.

Манифестное течение ХГС отличается от бессимптомного более быстрыми темпами прогрессирования заболевания. По данным биопсии печени у 54,6% детей обнаружен фиброз: 1 балл - у 27,3%, 2 балла - у 18,2%, 3 балла - у 9,1% детей.

Ведущим путем инфицирования ВГС стали медицинские лечебно-диагностические манипуляции (гемотрансфузии, оперативные вмешательства и парентеральные манипуляции). Трансплацентарный путь инфицирования установлен в 21,9% случаев.

Детям с ХГС требуется углубленное обследование, включающее динамическое наблюдение с привлечением врачей - узких специалистов по профилю возникающих сопутствующих заболеваний, контроль биохимических анализов крови не реже 1 раз в 3 мес и эластометрию печени.

Литература

1. Sokal E., Nannini P. Hepatitis C virus in children: the global picture // Arch. Dis. Child. 2017. Vol. 102, N 7. P. 668-671. doi: 10.1136/archdischild-2017-312708

2. Усанова Е.П., Шереметьева С.Н., Маткивский Р.А. и др. Медикосоциальные аспекты хронического вирусного гепатита у детей / под ред. Е.П. Усановой, Е.И. Шабуниной. Н. Новгород : Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы, 2009. 90 с.

3. Леонова Г.Ф., Хаертынова И.М., Лазаренко О.Г. Эпидемиологические особенности хронического гепатита С у детей в Республике Татарстан // Практическая медицина. 2014, № 7. С. 31-34.

4. Ершова О.Н., Шахгильдян И.В., Кузин С.Н. и др. Характеристика активности перинатальной передачи вируса гепатита С // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 39-41.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»