Результаты лечения внесуставных переломов длинных костей конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов

Резюме

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения 90 ВИЧ-инфицированных и 112 не инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) пациентов с внесуставными переломами длинных костей конечностей. В ходе проведенного анализа отмечено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на IV-V стадиях инфекционного процесса в послеоперационном периоде достоверно чаще регистрировали неинфекционные осложнения раны, миграцию металлоконструкции, замедление или отсутствие консолидации, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Данный вопрос требует дальнейшего углубленного изучения.

Ключевые слова:переломы длинных костей конечностей, ВИЧ-инфекция, результаты лечения

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Доронин Н.Г., Хорошков С.Н., Максимов С.Л. Результаты лечения внесуставных переломов длинных костей конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 43-49. doi: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-43-49

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что к началу 2019 г. число ВИЧ-инфицированных в мире составило >0,5% от общего населения планеты. За последние 5 лет количество ВИЧ-инфицированных в мире удвоилось и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует рост количества заболевших на 15-25% в год [1].

Ежегодно в мире выявляют свыше 80 тыс. новых случаев заражения ВИЧ, >90% ВИЧ-инфицированных пациентов - трудоспособное население [1-3]. По данным Федерального центра СПИД, в России на 31 декабря 2017 г. ВИЧ-инфекция подтверждена у 1,22 млн человек [4]. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией жителей РФ в 2018 г. составил 686,2 на 100 тыс. населения [5].

С учетом роста показателя пораженности увеличивается количество ВИЧ-инфицированных людей пожилого возраста. Из-за физиологических особенностей состояния костной системы у данной когорты, особенностей течения ВИЧ-инфекции, наличия побочных эффектов антиретровирусной терапии (АРВТ) в отношении минеральной плотности кости (МПК) такие пациенты подвержены риску травм конечностей [6].

В настоящее время показатель смертности при ВИЧ-инфекции имеет тенденцию к снижению в связи с применением АРВТ, а продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов увеличивается [7, 8]. Однако сохраняют свою актуальность вопросы лечения соматической патологии, в частности травм конечностей, у больных ВИЧ-инфекцией, в том числе молодого трудоспособного возраста [9, 10].

Снижение МПК у ВИЧ-инфицированных как молодого, так и старшего возраста выявлено во многих ранее проведенных исследованиях [11, 12]. Установлено троекратное увеличение частоты встречаемости остеопороза у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению со средним значением МПК для не инфицированных ВИЧ людей [13-15], особенно на фоне приема АРВТ [16]. Установлено также увеличение на 30-70% числа переломов у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с аналогичными группами без ВИЧ-инфекции [17]. Доказано, что начало приема антиретровирусных препаратов стимулирует клинически значимое снижение МПК на 2-6% независимо от используемой схемы АРВТ [18-21].

Иммуносупрессия и воздействие белков ВИЧ на клетки нервной и соединительной ткани инфицированных ВИЧ увеличивают риск развития осложнений после оперативного вмешательства [22]. Эти осложнения имеют характер как инфекционных, так и неинфекционных и нередко требуют проведения повторных операций, что, в свою очередь, приводит к увеличению продолжительности и стоимости лечения [23]. В Российской Федерации в настоящее время отсутствует доказательная база в отношении причин развившихся послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов травматологического профиля.

Недостаточные знания практическими врачами стадий и особенностей патогенеза ВИЧ-инфекции часто приводят к отказу от оперативного вмешательства у пациентов с переломами костей в пользу консервативного лечения. Это, в свою очередь, приводит к нарушению процессов сращения переломов, увеличению периода нетрудоспособности, неполному восстановлению функции поврежденных конечностей и инвалидизации пострадавших [24].

На этом фоне отсутствие системного подхода в тактике обследования, лечения и реабилитации данной группы пациентов приводит к значительному числу осложнений [6, 17, 21].

Цель исследования - сравнительный анализ результатов оперативного лечения ВИЧ-инфицированных и неинфицированных пациентов с внесуставными переломами длинных костей конечностей.

Материал и методы

Ретроспективное исследование проведено на базе ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ" за 2014-2018 гг. (профильное учреждение в области лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у ВИЧ-инфицированных пациентов в Москве). Для анализа были отобраны истории болезни оперативного лечения 90 ВИЧ-инфицированных (основная группа) и 112 не инфицированных ВИЧ пациентов (группа сравнения) с закрытыми внесуставными переломами длинных костей конечностей (ВПДКК).

Тактика ведения пациентов в обеих группах была одинаковой и проводилась по общепринятым алгоритмам.

Всем пациентам выполнены рутинные методы исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенограммы органов грудной клетки и поврежденного сегмента конечности). В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли маркеры вирусных гепатитов В и С, выполняли исследование на анти-ВИЧ, иммунный статус, определение вирусной нагрузки по РНК ВИЧ в плазме.процессов консолидации переломов и асептическое расшатывание металлофиксаторов, которые без должного внимания могут приводить к развитию инфекционных осложнений. Расширенное исследование в данной области с увеличением количества наблюдаемых контингентов позволит разработать научно обоснованную шкалу прогнозирования развития возможных послеоперационных осложнений у данной категории пациентов.

В периоде реабилитации пациенты наблюдались до момента консолидации перелома: при переломах плечевой кости через 2, 6, 12 нед, далее - до момента консолидации каждые 2 нед; при переломах бедренной кости и костей голени через 2, 6, 12, 16 нед, далее - до момента консолидации каждые 4 нед.

Оперативное лечение всем пациентам с внесуставными переломами длинных костей проведено с 1-х по 7-е сутки с момента получения травмы, в среднем через 3,8±1,6 дня. Использовали все актуальные современные методы остеосинтеза, включая интрамедуллярный, накостный, внеочаговый компрессионно-дистракционный, в том числе с применением техники малоинвазивного остеосинтеза с применением накостной пластины - MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis).

Результаты лечения оценивали по шкале Любошица-Маттиса-Шварцеберга по 9 параметрам (амплитуда движений, укорочение сегмента, деформация, рентгенологические признаки консолидации, атрофия конечности, сосудистые нарушения, неврологические нарушения, гнойные осложнения, восстановление трудоспособности), каждому присваивали от 2 до 4 баллов [25].

Расчет суммы баллов с последующим делением на количество оцениваемых показателей по шкале Любошица-Маттиса-Шварцеберга позволяло судить об исходах оперативного лечения: при индексе 3,5-4,0 балла результат лечения считали хорошим, 2,5-3,5 балла - удовлетворительным, ≤2,5 балла - неудовлетворительным.

Пациентов с открытыми переломами или сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, болезни печени, почек, различные патологии соединительной ткани, хронические инфекции, опухоли и т.п.), влияющими на заживление послеоперационной раны, не включали в исследование.

Для определения клинической стадии ВИЧ-инфекции использовали классификацию, принятую в Российской Федерации [26].

Статистический анализ выполнен с использованием программ Statistica (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2010), IBMSPSS (IBMCorp. 2015). Для оценки статистической значимости количественных показателей использован t-критерий Стьюдента. Статистическую достоверность полученных результатов принимали при р<0,05 (95% доверительный интервал).

Результаты и обсуждение

С 2014 по 2018 г. число ВИЧ-инфицированных пациентов, обратившихся в приемное отделение клиники, выросло с 52 до 236 человек, а прооперированных по поводу внесуставных переломов длинных костей конечностей - с 12 до 54 человек. Из 90 пациентов с ВИЧ-инфекцией 66 (73,4%) были инфицированы вследствие внутривенного употребления психоактивных веществ (ПАВ).

Причиной перелома у 70 (77,78%) из 90 пациентов основной группы была бытовая травма, у 11 (12,22%) - спортивная, у 6 (6,67%) - автотранспортная, у 3 (3,33%) производственная. Средний возраст пациентов этой группы составил 38±2,4 года (от 23 до 54 лет). В основной группе было 28 (31,1%) женщин и 62 (68,9%) мужчины. Распределение по социальному статусу: 18 (20,0%) служащих, 49 (54,4%) людей физического труда, 2 (2,2%) учащихся, 31 (34,4%) пенсионер. Распределение пациентов этой группы с учетом стадии ВИЧ-инфекции было следующим: I-III стадии выявлены у 58 (64,4%) пациентов, IVA - у 8 (8,9%), IVБ и IVВ - у 24 (26,7%).

В группу сравнения включены 112 не инфицированных ВИЧ пациентов с ВПДКК. У 77 (68,75%) пострадавших была бытовая травма, у 18 (16,07%) - спортивная, у 43 (38,4%) -автотранспортная, у 6 (5,36%) - производственная. Средний возраст пациентов на момент травмы составил 36±4,7 года (от 19 до 52 лет). В группе было 45 (40,1%) женщин и 67(59,9%) мужчин. По социальному статусу больные распределились следующим образом: служащие - 38 (33,9%); люди физического труда - 65 (57,1%); учащиеся - 7 (6,25%); пенсионеры - 2 (1,8%).

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и энергии полученной травмы (p>0,05).

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от локализации ВПДКК и их типа по классификации Ассоциации остеосинтеза (АО/OTA) представлено в табл. 1.

В наблюдаемых группах количество пациентов было сопоставимо по числу переломов каждой отдельно взятой локализации (статистически незначимые различия, p>0,05, t-критерий - 1,237).

Распределение пациентов основной группы в зависимости от наличия или отсутствия АРВТ в анамнезе и механизма полученной травмы представлено в табл. 2.

Из данных, приведенных в табл. 2, следует, что 28 (31,1%) ВИЧ-инфицированных пациентов АРВТ не получали, а в первые 2 года с момента начала приема АРВТ травма зарегистрирована у 21 пациента, что составило 33,9% от общего числа пациентов, получавших АРВТ.

Среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ, в большинстве случаев переломы относились к низкоэнергетической травме. Из 64 пациентов с низкоэнергетической травмой АРВТ получали 52 (81,13%), у 21 (23,3%) пациента с момента назначения АРВТ прошло около 2 лет, когда на фоне приема АРВТ показатель МПК достигает минимальных значений [27].

Сравнение результатов лечения (исход) пациентов обеих групп по шкале Любошица-Маттиса-Шварцеберга представлено в табл. 3.

Анализ результатов лечения пациентов в обеих группах позволяет сделать вывод о статистически значимом различии в исходах лечения у больных этих групп. И если в группе сравнения хорошие результаты оперативного лечения достигнуты у 91 (81,3%) пациента, то в основной группе хороший исход лечения зарегистрирован только у 29 (32,2%) больных. Напротив, неудовлетворительный результат лечения в группе сравнения был зарегистрирован только у 2 (1,8%) больных, а в основной группе ВИЧ-инфицированных - у трети пациентов - 28 (31,1%).

Средняя продолжительность стационарного лечения ВИЧ-инфицированных пациентов основной группы составила 14,4±1,4 койко-дня (p<0,05, t=4,294, это больше критического значения t=1,990 для f = n - 1 = 89), что свидетельствует о статистически значимой разнице в длительности лечения пациентов данной группы и, вероятно, было связано с развитием ранних послеоперационных осложнений.

В основной группе период восстановительного лечения до закрытия листа нетрудоспособности и выхода на работу при переломах плечевой кости у пациентов с работой, не связанной с тяжелыми физическими нагрузками, составил 4,62±2,11 нед, а у пациентов, занимающихся физическим трудом, - 15,04±3,31 нед (p<0,05, t=3,549). При переломах бедренной кости общий период нетрудоспособности пациентов составил 33,24±5,64 нед (p<0,05, t=2,225). При переломах костей голени общий период нетрудоспособности пациентов составил 26,33+3,99 нед (p<0,05, t=2,592).

Увеличение койко-дня и периода нетрудоспособности у ВИЧ-инфицированных пациентов с ВПДКК (до 67,7% стационарного этапа и до 34,9% периода нетрудоспособности) приводило к возрастанию экономических затрат (до 40,28%, или до 400 тыс. руб. в зависимости от локализации повреждения).

Структура послеоперационных осложнений у пациентов в группах наблюдения представлена в табл. 4.

Из данных, приведенных в табл. 4, следует, что у ВИЧ-инфицированных пациентов частота развития осложнений со стороны послеоперационной раны статистически значима по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции (53,3% в основной группе против 1,8% в группе сравнения, p<0,05).

Среди 112 пациентов группы сравнения отмечен 1 (0,89%) случай образования инфильтрата, 1 (0,89%) случай образования гематомы и 2 (1,78%) случая поверхностного инфицирования послеоперационной раны.

В основной группе у 7 (9,2%) больных развились осложнения со стороны послеоперационной раны, инфицирование послеоперационной раны - у 2 (2,6%) пациентов. В 3 (3,9%) случаях образовался инфильтрат, в 1 (1,3%) отмечалось длительное выделение серозной жидкости, в 1 (1,3%) - расхождение краев послеоперационной раны, в 1 (1,3%) - образование гематомы, у 5 (6,6%) больных - замедленное заживление послеоперационной раны и в 2 (2,6%) случаях - поверхностное инфицирование послеоперационной раны до уровня подкожной жировой клетчатки. При этом у одного и того же пациента могла отмечаться комбинация из 2 или 3 различных осложнений.

При появлении признаков развития осложнений со стороны послеоперационных ран у пациентов проводили бактериологическое исследование отделяемого из раны для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. У пациентов основной группы выявлено 2 (2,22%) случая инфицирования. В первом - S. aureus, во втором - S. epidermidis. У пациентов группы сравнения отмечено также 2 (1,78%) случая инфицирования, у обоих пациентов возбудителем был S. aureus. В остальных посевах из послеоперационных ран роста микрофлоры не обнаружено.

В группе ВИЧ-инфицированных пациентов отмечено статистически значимое различие в частоте развития асептического расшатывания и миграции металлофиксаторов, замедленной консолидации и отсутствие консолидации переломов (p<0,05), что, по всей видимости, может быть связано со снижением МПК у ВИЧ-инфицированных пациентов [2, 10, 18]. Из данных табл. 4 следует, что в этой группе достоверно чаще проводили повторные оперативные вмешательства по поводу как осложнений со стороны послеоперационных ран, так и асептического расшатывания металлофиксаторов и нарушения процессов консолидации переломов (p<0,05).

У ВИЧ-инфицированных пациентов в 3 случаях развился сепсис. В 2 случаях по причине несвоевременной ревизии послеоперационных ран, что привело к генерализации инфекции, а в одном - не связанном с получением травмы и перенесенной операцией.

Сравнивать группы по количеству летальных исходов некорректно, поскольку большая часть из них (4 из 6) в основной группе наступили по причинам, не связанным непосредственно с перенесенной операцией (повторное ДТП с летальным исходом на месте, онкология).

В ряде публикаций отмечена взаимосвязь показателей иммунного статуса ВИЧ-инфицированных пациентов с результатами оперативного лечения переломов [28, 29]. Частота послеоперационных осложнений у пациентов основной группы с учетом показателей, характеризующих течение и стадию ВИЧ-инфекции, представлена в табл. 5.

В ходе анализа данных было отмечено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на IV-V стадиях инфекционного процесса в послеоперационном периоде достоверно чаще выявляли неинфекционные осложнения раны, миграцию металлоконструкции, замедление или отсутствие консолидации, что потребовало повторного оперативного вмешательства (p<0,05). Тем не менее данный вопрос требует дальнейшего углубленного изучения.

Таким образом, применение стандартных алгоритмов для определения тактики и метода лечения ВПДКК у ВИЧ-инфицированных пациентов приводит к значительному количеству неудовлетворительных результатов (до 31,1%). Для ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее характерны осложнения со стороны послеоперационных ран, нарушение процессов консолидации переломов и асептическое расшатывание металлофиксаторов, которые без должного внимания могут приводить к развитию инфекционных осложнений. Расширенное исследование в данной области с увеличением количества наблюдаемых контингентов позволит разработать научно обоснованную шкалу прогнозирования развития возможных послеоперационных осложнений у данной категории пациентов.

Литература

1. UNAIDS Report on the global AIDS epidemic. Switzerland : UNAIDS, 2018. 376 p.

2. Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой в ходе 26-й специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, июнь 2001 г., 2013.

3. UNAIDS. On the fast track to end AIDSV. 2016.

4. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2017 г. Справка. М. : Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, 2018. 5 с.

5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году : Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. 254 с.

6. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults // MMWR Recomm. Rep. 1992. Vol. 41. P 1-19.

7. Goh S.S.L., Lai P.S.M., Tan A.T.B., Ponnampalavanar S. et al. Reduced bone mineral density in human immunodeficiency virus infected individuals: a meta-analysis of its prevalence and risk factors // Osteoporos. Int. 2018. Vol. 29, N 3. P 595-613. URL: https://doi.org/10.1007/s00198-017-4305-8

8. Negredo E., Warriner A.H. Pharmacologic approaches to the prevention and management of low bone mineral density in HIV-infected patients // Curr. Opin. HIV AIDS. 2016. Vol. 11, N 3. P 351-357.

9. Abalo A., Patassi A., James Y.E., Walla A., Sangare A., Dossim A. Risk factors for surgical wound infection in HIV-positive patients undergoing surgery for orthopaedic trauma // J. Orthop. Surg. 2010. Vol. 18. P 224-227.

10. Hileman C.O., Eckard A.R., McComsey G.A. et al. Bone loss in HIV: a contemporary review // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2015. Vol. 22, N 6. P 446-451.

11. Guild G.N., Moore T.J., Barnes W., Hermann C. CD4 count is associated with postoperative infection in patients with orthopaedic trauma who are HIV positive // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470. P 1507-1512.

12. Henriksen N.A., Meyhoff C.S., Wetterslev J., Wille-Jorgensen P., Rasmussen L.S., Jorgensen L.N.; PROXI Trial Group. Clinical relevance of surgical site infection as defined by the criteria of the Centers for Disease Control and Prevention // J. Hosp. Infect. 2010. Vol. 75. P 173-177.

13. Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Спесивцев А.Ю. Структура переломов длинных костей конечностей у пострадавших, поступающих для хирургического лечения в горской многопрофильный стационар // Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2013. № 1. С. 134-139.

14. Челноков А.Н., Лавукова Е.А. Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости с ва-русной деформацией // Травматол. и ортопед. России. 2015. № 4. С. 52-59.

15. Ямковой А.Д., Гаврюшенко Н.С., Зоря В.И. Стабилизационные возможности гвоздя с пластической деформацией Fixion при фиксации моделированных диафизарных переломов костей (экспериментальное исследование) // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. 2016. № 1. С. 82-85.

16. Palella F.J., Delaney K.M., Moorman A.C., Loveless M.O., Fuhrer J., Satten G.A. et al. De-clining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P 853-860.

17. Корж Н.А., Дедух Н.В. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации // Ортопед., травматол. 2006. № 1. С. 77-84.

18. O’Brien E.D., Denton J.R. Open tibial fracture infections in asymptomatic HIV antibody-positive patients // Orthop. Rev. 1994. Vol. 23. P 662664.

19. Santos W.R., Paes P.P. et al. Impact of strength training on bone mineral density in patients infected with HIV exhibiting lipodystrophy // J. Strength Cond. Res. 2015. Vol. 29, N 12. P 3466-3471. URL: https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000001001

20. Arasteh K.N., Cordes C., Ewers M., Simon V., Dietz E., Futh U.M. HIV-related nont uberculous mycobacterial infection: incidence, survival analysis and associated risk factors // Eur. J. Med. Res. 2000. Vol. 5. P 424-430.

21. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. P. 250-278.

22. Namba R.S., Inacio M.C., Paxton E.W. Risk factors associated with deep surgical site infections after primary total knee arthroplasty: an analysis of 56,216 knees // J. Bone Joint Surg. Am. 2013. Vol. 95. P 775-782.

23. Xin Li, Qiang Z., Changsong Zhao, Rugang Zhao. Wound complications in HIV-positive male patients with fractures after operation // J. HIV/AIDS Res. 2014. Vol. 31. P 87-103.

24. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М. : Книга-Плюс, 2002.

25. Любошиц И.А., Маттис Э.Р Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий // Ортопед., травматол. 1980. № 3. С. 47-52.

26. Bates J., Mkandawire N., Harrison WJ. The incidence and consequences of early wound infection after internal fixation for trauma in HIVpositive patients // J. Bone Joint Surg. Br. 2012. Vol. 94. P 1265-1270.

27. Yin M.T., Shiau S., Rimland D. et al. Fracture prediction with modified-FRAX in older HIV-infected and uninfected men // J. Acquired Immune Defic. Syndr. 2016. Vol. 72, N 5. P. 513-520.

28. Harrison WJ, Lewis C.P, Lavy C.B. Wound healing after implant surgery in HIV-positive patients // J. Bone Joint Surg. Br. 2002. Vol. 84. P 802-806.

29. Ofotokun I., Titanji K., Vunnava A. et al. Antiretroviral therapy induces a rapid increase in bone resorption that is positively associated with the magnitude of immune reconstitution in HIV infection // AIDS. 2016. Vol. 30, N 3. P 405-414. URL: https://dx.doi.org/10.1097%2FQAD.0000000000000918

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»