Результаты лечения внесуставных переломов длинных костей конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов

Резюме

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения 90 ВИЧ-инфицированных и 112 не инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) пациентов с внесуставными переломами длинных костей конечностей. В ходе проведенного анализа отмечено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на IV-V стадиях инфекционного процесса в послеоперационном периоде достоверно чаще регистрировали неинфекционные осложнения раны, миграцию металлоконструкции, замедление или отсутствие консолидации, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Данный вопрос требует дальнейшего углубленного изучения.

Ключевые слова:переломы длинных костей конечностей, ВИЧ-инфекция, результаты лечения

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Доронин Н.Г., Хорошков С.Н., Максимов С.Л. Результаты лечения внесуставных переломов длинных костей конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 43-49. doi: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-43-49

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что к началу 2019 г. число ВИЧ-инфицированных в мире составило >0,5% от общего населения планеты. За последние 5 лет количество ВИЧ-инфицированных в мире удвоилось и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует рост количества заболевших на 15-25% в год [1].

Ежегодно в мире выявляют свыше 80 тыс. новых случаев заражения ВИЧ, >90% ВИЧ-инфицированных пациентов - трудоспособное население [1-3]. По данным Федерального центра СПИД, в России на 31 декабря 2017 г. ВИЧ-инфекция подтверждена у 1,22 млн человек [4]. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией жителей РФ в 2018 г. составил 686,2 на 100 тыс. населения [5].

С учетом роста показателя пораженности увеличивается количество ВИЧ-инфицированных людей пожилого возраста. Из-за физиологических особенностей состояния костной системы у данной когорты, особенностей течения ВИЧ-инфекции, наличия побочных эффектов антиретровирусной терапии (АРВТ) в отношении минеральной плотности кости (МПК) такие пациенты подвержены риску травм конечностей [6].

В настоящее время показатель смертности при ВИЧ-инфекции имеет тенденцию к снижению в связи с применением АРВТ, а продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов увеличивается [7, 8]. Однако сохраняют свою актуальность вопросы лечения соматической патологии, в частности травм конечностей, у больных ВИЧ-инфекцией, в том числе молодого трудоспособного возраста [9, 10].

Снижение МПК у ВИЧ-инфицированных как молодого, так и старшего возраста выявлено во многих ранее проведенных исследованиях [11, 12]. Установлено троекратное увеличение частоты встречаемости остеопороза у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению со средним значением МПК для не инфицированных ВИЧ людей [13-15], особенно на фоне приема АРВТ [16]. Установлено также увеличение на 30-70% числа переломов у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с аналогичными группами без ВИЧ-инфекции [17]. Доказано, что начало приема антиретровирусных препаратов стимулирует клинически значимое снижение МПК на 2-6% независимо от используемой схемы АРВТ [18-21].

Иммуносупрессия и воздействие белков ВИЧ на клетки нервной и соединительной ткани инфицированных ВИЧ увеличивают риск развития осложнений после оперативного вмешательства [22]. Эти осложнения имеют характер как инфекционных, так и неинфекционных и нередко требуют проведения повторных операций, что, в свою очередь, приводит к увеличению продолжительности и стоимости лечения [23]. В Российской Федерации в настоящее время отсутствует доказательная база в отношении причин развившихся послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов травматологического профиля.

Недостаточные знания практическими врачами стадий и особенностей патогенеза ВИЧ-инфекции часто приводят к отказу от оперативного вмешательства у пациентов с переломами костей в пользу консервативного лечения. Это, в свою очередь, приводит к нарушению процессов сращения переломов, увеличению периода нетрудоспособности, неполному восстановлению функции поврежденных конечностей и инвалидизации пострадавших [24].

На этом фоне отсутствие системного подхода в тактике обследования, лечения и реабилитации данной группы пациентов приводит к значительному числу осложнений [6, 17, 21].

Цель исследования - сравнительный анализ результатов оперативного лечения ВИЧ-инфицированных и неинфицированных пациентов с внесуставными переломами длинных костей конечностей.

Материал и методы

Ретроспективное исследование проведено на базе ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ" за 2014-2018 гг. (профильное учреждение в области лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у ВИЧ-инфицированных пациентов в Москве). Для анализа были отобраны истории болезни оперативного лечения 90 ВИЧ-инфицированных (основная группа) и 112 не инфицированных ВИЧ пациентов (группа сравнения) с закрытыми внесуставными переломами длинных костей конечностей (ВПДКК).

Тактика ведения пациентов в обеих группах была одинаковой и проводилась по общепринятым алгоритмам.

Всем пациентам выполнены рутинные методы исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенограммы органов грудной клетки и поврежденного сегмента конечности). В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли маркеры вирусных гепатитов В и С, выполняли исследование на анти-ВИЧ, иммунный статус, определение вирусной нагрузки по РНК ВИЧ в плазме.процессов консолидации переломов и асептическое расшатывание металлофиксаторов, которые без должного внимания могут приводить к развитию инфекционных осложнений. Расширенное исследование в данной области с увеличением количества наблюдаемых контингентов позволит разработать научно обоснованную шкалу прогнозирования развития возможных послеоперационных осложнений у данной категории пациентов.

В периоде реабилитации пациенты наблюдались до момента консолидации перелома: при переломах плечевой кости через 2, 6, 12 нед, далее - до момента консолидации каждые 2 нед; при переломах бедренной кости и костей голени через 2, 6, 12, 16 нед, далее - до момента консолидации каждые 4 нед.

Оперативное лечение всем пациентам с внесуставными переломами длинных костей проведено с 1-х по 7-е сутки с момента получения травмы, в среднем через 3,8±1,6 дня. Использовали все актуальные современные методы остеосинтеза, включая интрамедуллярный, накостный, внеочаговый компрессионно-дистракционный, в том числе с применением техники малоинвазивного остеосинтеза с применением накостной пластины - MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis).

Результаты лечения оценивали по шкале Любошица-Маттиса-Шварцеберга по 9 параметрам (амплитуда движений, укорочение сегмента, деформация, рентгенологические признаки консолидации, атрофия конечности, сосудистые нарушения, неврологические нарушения, гнойные осложнения, восстановление трудоспособности), каждому присваивали от 2 до 4 баллов [25].

Расчет суммы баллов с последующим делением на количество оцениваемых показателей по шкале Любошица-Маттиса-Шварцеберга позволяло судить об исходах оперативного лечения: при индексе 3,5-4,0 балла результат лечения считали хорошим, 2,5-3,5 балла - удовлетворительным, ≤2,5 балла - неудовлетворительным.

Пациентов с открытыми переломами или сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, болезни печени, почек, различные патологии соединительной ткани, хронические инфекции, опухоли и т.п.), влияющими на заживление послеоперационной раны, не включали в исследование.

Для определения клинической стадии ВИЧ-инфекции использовали классификацию, принятую в Российской Федерации [26].

Статистический анализ выполнен с использованием программ Statistica (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2010), IBMSPSS (IBMCorp. 2015). Для оценки статистической значимости количественных показателей использован t-критерий Стьюдента. Статистическую достоверность полученных результатов принимали при р<0,05 (95% доверительный интервал).

Результаты и обсуждение

С 2014 по 2018 г. число ВИЧ-инфицированных пациентов, обратившихся в приемное отделение клиники, выросло с 52 до 236 человек, а прооперированных по поводу внесуставных переломов длинных костей конечностей - с 12 до 54 человек. Из 90 пациентов с ВИЧ-инфекцией 66 (73,4%) были инфицированы вследствие внутривенного употребления психоактивных веществ (ПАВ).

Причиной перелома у 70 (77,78%) из 90 пациентов основной группы была бытовая травма, у 11 (12,22%) - спортивная, у 6 (6,67%) - автотранспортная, у 3 (3,33%) производственная. Средний возраст пациентов этой группы составил 38±2,4 года (от 23 до 54 лет). В основной группе было 28 (31,1%) женщин и 62 (68,9%) мужчины. Распределение по социальному статусу: 18 (20,0%) служащих, 49 (54,4%) людей физического труда, 2 (2,2%) учащихся, 31 (34,4%) пенсионер. Распределение пациентов этой группы с учетом стадии ВИЧ-инфекции было следующим: I-III стадии выявлены у 58 (64,4%) пациентов, IVA - у 8 (8,9%), IVБ и IVВ - у 24 (26,7%).

В группу сравнения включены 112 не инфицированных ВИЧ пациентов с ВПДКК. У 77 (68,75%) пострадавших была бытовая травма, у 18 (16,07%) - спортивная, у 43 (38,4%) -автотранспортная, у 6 (5,36%) - производственная. Средний возраст пациентов на момент травмы составил 36±4,7 года (от 19 до 52 лет). В группе было 45 (40,1%) женщин и 67(59,9%) мужчин. По социальному статусу больные распределились следующим образом: служащие - 38 (33,9%); люди физического труда - 65 (57,1%); учащиеся - 7 (6,25%); пенсионеры - 2 (1,8%).

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и энергии полученной травмы (p>0,05).

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от локализации ВПДКК и их типа по классификации Ассоциации остеосинтеза (АО/OTA) представлено в табл. 1.

В наблюдаемых группах количество пациентов было сопоставимо по числу переломов каждой отдельно взятой локализации (статистически незначимые различия, p>0,05, t-критерий - 1,237).

Распределение пациентов основной группы в зависимости от наличия или отсутствия АРВТ в анамнезе и механизма полученной травмы представлено в табл. 2.

Из данных, приведенных в табл. 2, следует, что 28 (31,1%) ВИЧ-инфицированных пациентов АРВТ не получали, а в первые 2 года с момента начала приема АРВТ травма зарегистрирована у 21 пациента, что составило 33,9% от общего числа пациентов, получавших АРВТ.

Среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ, в большинстве случаев переломы относились к низкоэнергетической травме. Из 64 пациентов с низкоэнергетической травмой АРВТ получали 52 (81,13%), у 21 (23,3%) пациента с момента назначения АРВТ прошло около 2 лет, когда на фоне приема АРВТ показатель МПК достигает минимальных значений [27].

Сравнение результатов лечения (исход) пациентов обеих групп по шкале Любошица-Маттиса-Шварцеберга представлено в табл. 3.

Анализ результатов лечения пациентов в обеих группах позволяет сделать вывод о статистически значимом различии в исходах лечения у больных этих групп. И если в группе сравнения хорошие результаты оперативного лечения достигнуты у 91 (81,3%) пациента, то в основной группе хороший исход лечения зарегистрирован только у 29 (32,2%) больных. Напротив, неудовлетворительный результат лечения в группе сравнения был зарегистрирован только у 2 (1,8%) больных, а в основной группе ВИЧ-инфицированных - у трети пациентов - 28 (31,1%).

Средняя продолжительность стационарного лечения ВИЧ-инфицированных пациентов основной группы составила 14,4±1,4 койко-дня (p<0,05, t=4,294, это больше критического значения t=1,990 для f = n - 1 = 89), что свидетельствует о статистически значимой разнице в длительности лечения пациентов данной группы и, вероятно, было связано с развитием ранних послеоперационных осложнений.

В основной группе период восстановительного лечения до закрытия листа нетрудоспособности и выхода на работу при переломах плечевой кости у пациентов с работой, не связанной с тяжелыми физическими нагрузками, составил 4,62±2,11 нед, а у пациентов, занимающихся физическим трудом, - 15,04±3,31 нед (p<0,05, t=3,549). При переломах бедренной кости общий период нетрудоспособности пациентов составил 33,24±5,64 нед (p<0,05, t=2,225). При переломах костей голени общий период нетрудоспособности пациентов составил 26,33+3,99 нед (p<0,05, t=2,592).

Увеличение койко-дня и периода нетрудоспособности у ВИЧ-инфицированных пациентов с ВПДКК (до 67,7% стационарного этапа и до 34,9% периода нетрудоспособности) приводило к возрастанию экономических затрат (до 40,28%, или до 400 тыс. руб. в зависимости от локализации повреждения).

Структура послеоперационных осложнений у пациентов в группах наблюдения представлена в табл. 4.

Из данных, приведенных в табл. 4, следует, что у ВИЧ-инфицированных пациентов частота развития осложнений со стороны послеоперационной раны статистически значима по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции (53,3% в основной группе против 1,8% в группе сравнения, p<0,05).

Среди 112 пациентов группы сравнения отмечен 1 (0,89%) случай образования инфильтрата, 1 (0,89%) случай образования гематомы и 2 (1,78%) случая поверхностного инфицирования послеоперационной раны.

В основной группе у 7 (9,2%) больных развились осложнения со стороны послеоперационной раны, инфицирование послеоперационной раны - у 2 (2,6%) пациентов. В 3 (3,9%) случаях образовался инфильтрат, в 1 (1,3%) отмечалось длительное выделение серозной жидкости, в 1 (1,3%) - расхождение краев послеоперационной раны, в 1 (1,3%) - образование гематомы, у 5 (6,6%) больных - замедленное заживление послеоперационной раны и в 2 (2,6%) случаях - поверхностное инфицирование послеоперационной раны до уровня подкожной жировой клетчатки. При этом у одного и того же пациента могла отмечаться комбинация из 2 или 3 различных осложнений.

При появлении признаков развития осложнений со стороны послеоперационных ран у пациентов проводили бактериологическое исследование отделяемого из раны для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. У пациентов основной группы выявлено 2 (2,22%) случая инфицирования. В первом - S. aureus, во втором - S. epidermidis. У пациентов группы сравнения отмечено также 2 (1,78%) случая инфицирования, у обоих пациентов возбудителем был S. aureus. В остальных посевах из послеоперационных ран роста микрофлоры не обнаружено.

В группе ВИЧ-инфицированных пациентов отмечено статистически значимое различие в частоте развития асептического расшатывания и миграции металлофиксаторов, замедленной консолидации и отсутствие консолидации переломов (p<0,05), что, по всей видимости, может быть связано со снижением МПК у ВИЧ-инфицированных пациентов [2, 10, 18]. Из данных табл. 4 следует, что в этой группе достоверно чаще проводили повторные оперативные вмешательства по поводу как осложнений со стороны послеоперационных ран, так и асептического расшатывания металлофиксаторов и нарушения процессов консолидации переломов (p<0,05).

У ВИЧ-инфицированных пациентов в 3 случаях развился сепсис. В 2 случаях по причине несвоевременной ревизии послеоперационных ран, что привело к генерализации инфекции, а в одном - не связанном с получением травмы и перенесенной операцией.

Сравнивать группы по количеству летальных исходов некорректно, поскольку большая часть из них (4 из 6) в основной группе наступили по причинам, не связанным непосредственно с перенесенной операцией (повторное ДТП с летальным исходом на месте, онкология).

В ряде публикаций отмечена взаимосвязь показателей иммунного статуса ВИЧ-инфицированных пациентов с результатами оперативного лечения переломов [28, 29]. Частота послеоперационных осложнений у пациентов основной группы с учетом показателей, характеризующих течение и стадию ВИЧ-инфекции, представлена в табл. 5.

В ходе анализа данных было отмечено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на IV-V стадиях инфекционного процесса в послеоперационном периоде достоверно чаще выявляли неинфекционные осложнения раны, миграцию металлоконструкции, замедление или отсутствие консолидации, что потребовало повторного оперативного вмешательства (p<0,05). Тем не менее данный вопрос требует дальнейшего углубленного изучения.

Таким образом, применение стандартных алгоритмов для определения тактики и метода лечения ВПДКК у ВИЧ-инфицированных пациентов приводит к значительному количеству неудовлетворительных результатов (до 31,1%). Для ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее характерны осложнения со стороны послеоперационных ран, нарушение процессов консолидации переломов и асептическое расшатывание металлофиксаторов, которые без должного внимания могут приводить к развитию инфекционных осложнений. Расширенное исследование в данной области с увеличением количества наблюдаемых контингентов позволит разработать научно обоснованную шкалу прогнозирования развития возможных послеоперационных осложнений у данной категории пациентов.

Литература

1. UNAIDS Report on the global AIDS epidemic. Switzerland : UNAIDS, 2018. 376 p.

2. Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой в ходе 26-й специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, июнь 2001 г., 2013.

3. UNAIDS. On the fast track to end AIDSV. 2016.

4. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2017 г. Справка. М. : Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, 2018. 5 с.

5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году : Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. 254 с.

6. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults // MMWR Recomm. Rep. 1992. Vol. 41. P 1-19.

7. Goh S.S.L., Lai P.S.M., Tan A.T.B., Ponnampalavanar S. et al. Reduced bone mineral density in human immunodeficiency virus infected individuals: a meta-analysis of its prevalence and risk factors // Osteoporos. Int. 2018. Vol. 29, N 3. P 595-613. URL: https://doi.org/10.1007/s00198-017-4305-8

8. Negredo E., Warriner A.H. Pharmacologic approaches to the prevention and management of low bone mineral density in HIV-infected patients // Curr. Opin. HIV AIDS. 2016. Vol. 11, N 3. P 351-357.

9. Abalo A., Patassi A., James Y.E., Walla A., Sangare A., Dossim A. Risk factors for surgical wound infection in HIV-positive patients undergoing surgery for orthopaedic trauma // J. Orthop. Surg. 2010. Vol. 18. P 224-227.

10. Hileman C.O., Eckard A.R., McComsey G.A. et al. Bone loss in HIV: a contemporary review // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2015. Vol. 22, N 6. P 446-451.

11. Guild G.N., Moore T.J., Barnes W., Hermann C. CD4 count is associated with postoperative infection in patients with orthopaedic trauma who are HIV positive // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470. P 1507-1512.

12. Henriksen N.A., Meyhoff C.S., Wetterslev J., Wille-Jorgensen P., Rasmussen L.S., Jorgensen L.N.; PROXI Trial Group. Clinical relevance of surgical site infection as defined by the criteria of the Centers for Disease Control and Prevention // J. Hosp. Infect. 2010. Vol. 75. P 173-177.

13. Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Спесивцев А.Ю. Структура переломов длинных костей конечностей у пострадавших, поступающих для хирургического лечения в горской многопрофильный стационар // Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2013. № 1. С. 134-139.

14. Челноков А.Н., Лавукова Е.А. Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости с ва-русной деформацией // Травматол. и ортопед. России. 2015. № 4. С. 52-59.

15. Ямковой А.Д., Гаврюшенко Н.С., Зоря В.И. Стабилизационные возможности гвоздя с пластической деформацией Fixion при фиксации моделированных диафизарных переломов костей (экспериментальное исследование) // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. 2016. № 1. С. 82-85.

16. Palella F.J., Delaney K.M., Moorman A.C., Loveless M.O., Fuhrer J., Satten G.A. et al. De-clining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P 853-860.

17. Корж Н.А., Дедух Н.В. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации // Ортопед., травматол. 2006. № 1. С. 77-84.

18. O’Brien E.D., Denton J.R. Open tibial fracture infections in asymptomatic HIV antibody-positive patients // Orthop. Rev. 1994. Vol. 23. P 662664.

19. Santos W.R., Paes P.P. et al. Impact of strength training on bone mineral density in patients infected with HIV exhibiting lipodystrophy // J. Strength Cond. Res. 2015. Vol. 29, N 12. P 3466-3471. URL: https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000001001

20. Arasteh K.N., Cordes C., Ewers M., Simon V., Dietz E., Futh U.M. HIV-related nont uberculous mycobacterial infection: incidence, survival analysis and associated risk factors // Eur. J. Med. Res. 2000. Vol. 5. P 424-430.

21. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. P. 250-278.

22. Namba R.S., Inacio M.C., Paxton E.W. Risk factors associated with deep surgical site infections after primary total knee arthroplasty: an analysis of 56,216 knees // J. Bone Joint Surg. Am. 2013. Vol. 95. P 775-782.

23. Xin Li, Qiang Z., Changsong Zhao, Rugang Zhao. Wound complications in HIV-positive male patients with fractures after operation // J. HIV/AIDS Res. 2014. Vol. 31. P 87-103.

24. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М. : Книга-Плюс, 2002.

25. Любошиц И.А., Маттис Э.Р Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий // Ортопед., травматол. 1980. № 3. С. 47-52.

26. Bates J., Mkandawire N., Harrison WJ. The incidence and consequences of early wound infection after internal fixation for trauma in HIVpositive patients // J. Bone Joint Surg. Br. 2012. Vol. 94. P 1265-1270.

27. Yin M.T., Shiau S., Rimland D. et al. Fracture prediction with modified-FRAX in older HIV-infected and uninfected men // J. Acquired Immune Defic. Syndr. 2016. Vol. 72, N 5. P. 513-520.

28. Harrison WJ, Lewis C.P, Lavy C.B. Wound healing after implant surgery in HIV-positive patients // J. Bone Joint Surg. Br. 2002. Vol. 84. P 802-806.

29. Ofotokun I., Titanji K., Vunnava A. et al. Antiretroviral therapy induces a rapid increase in bone resorption that is positively associated with the magnitude of immune reconstitution in HIV infection // AIDS. 2016. Vol. 30, N 3. P 405-414. URL: https://dx.doi.org/10.1097%2FQAD.0000000000000918


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»