Анализ основных эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции и результатов многолетнего применения антиретровирусной терапии (по материалам Северо-Запада России)

Резюме

Цель работы - анализ влияния проводимой антиретровирусной терапии (АРВТ) на показатели, характеризующие эпидемический процесс ВИЧ-инфекции.

Материал и методы. В ходе анализа использованы обобщенные статистические материалы по Северо-Западному федеральному округу (СЗФО) и его регионам: Вологодской, Ленинградской и Новгородской областям (2005-2018 гг.). Полученные статистические материалы и данные ежегодных отчетов были обобщены и проанализированы на базе ФБУН "Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера" Роспотребнадзора. В базу эпидемиологического учета были включены 136 359 ВИЧ-инфицированных, 41 081 пациентам с ВИЧ-инфекцией была проведена АРВТ.

Результаты и обсуждение. В Российской Федерации АРВТ пациентам с ВИЧ-инфекцией применяется в течение 14 лет и охватывает в СЗФО 38,4% общего числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и 61,6% числа пациентов, находящихся на диспансерном учете. За прошедший период не выявлено существенного влияния проводимой АРВТ на эпидемическую ситуацию ВИЧ-инфекции, о чем можно судить по числу новых выявляемых случаев инфицирования ВИЧ и росту доли пациентов, находящихся в стадии клинических проявлений, которая увеличилась с 11,3 до 63,1%.

В то же время отмечена эффективность применения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи ВИЧ от инфицированных матерей новорожденным.

Заключение. Анализ показателей, характеризующих эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в СЗФО и его отдельных субъектах, с учетом уровня охвата АРВТ свидетельствует о том, что при достигнутом уровне АРВТ не произошло выраженных изменений в проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции: не прослеживается стабилизации показателей заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции; сохраняется тенденция выявления и регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции на продвинутых стадиях болезни (тяжелые и коморбидные формы ВИЧ-инфекции); не выявлено снижения показателя смертности от ВИЧ-инфекции.

Вероятнее всего, это было связано с реализуемой программой АРВТ, в рамках которой могли срабатывать негативные факторы, снижающие или ограничивающие ее эффективность. Среди этих факторов прежде всего следует отметить преобладающее применение антиретровирусных препаратов первых генераций и дженериков низкого качества, низкий охват лечением людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Для получения убедительных результатов влияния АРВТ на развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции необходимо устранить ряд негативных факторов (социальных, территориальных, организационных, клинических) и, что наиболее важно, фармацевтических проблем.

Ключевые слова:ВИЧ-инфекция, эпидемическая ситуация, люди, живущие с ВИЧ, антиретровирусная терапия, заболеваемость, распространенность, летальность

Финансирование. Статья не имела спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Беляков Н.А., Огурцова С.В., Азовцева О.В., Курганова Т.Ю., Мельникова Т.Н., Леонова О.Н., Степанова Е.В., Ковеленов А.Ю., Асадуллаев М.Р., Рассохин В.В. Анализ основных эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции и результатов многолетнего применения антиретровирусной терапии (по материалам Северо-Запада России) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 19-27. doi: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-1-19-27

Применение антиретровирусной терапии (АРВТ) в западных странах в 1990-е гг. существенно изменило возможности медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и продлило жизнь пациентов. ВИЧ-инфекция была отнесена к категории хронических медикаментозно регулируемых заболеваний [1]. В России системное использование АРВТ было начато в 2006 г. в рамках федеральных государственных программ. Эта отрасль фармации интенсивно развивалась в международном масштабе и в результате были апробированы 6 групп препаратов с разными механизмами воздействия на ВИЧ. Доступность препаратов в странах была различна, но со временем их стали использовать повсеместно с некоторыми вариантами по схемам лечения, конкретным показаниям и с учетом региональных возможностей [2-5].

В Российской Федерации первоначально в основу применения АРВТ легли рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), затем поэтапно изменяли принципы назначения терапии и основные критерии для ее начала, перечень антиретровирусных препаратов в схемах лечения - от снижения количества CD4-лимфоцитов до 250 клеток/мкл до начала терапии с момента постановки диагноза с учетом готовности пациента. Одновременно происходила адаптация протоколов АРВТ и ведения больных ВИЧ-инфекцией к национальным условиям, изменению перечня конкретных препаратов, закупаемых и предоставляемых в регионы [1, 6].

Благодаря консолидированной позиции международного сообщества в июне 2016 г. была одобрена Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу: ускоренными темпами к активизации борьбы с ВИЧ и прекращению эпидемии СПИДа к 2030 г. Декларация была принята всеми странами - членами Организации Объединенных Наций (ООН) во время совещания Генеральной Ассамблеи ООН по вопросам прекращения эпидемии ВИЧ/СПИДа [7]. Расширение возможностей современной диагностики и использования комбинированных, удобных и малотоксичных препаратов позволили Объединенной программе ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) сформулировать концепцию "90-90-90%", где каждый показатель должен соответствовать выявленному числу пациентов: знающих свой диагноз, взятых на АРВТ и с достигнутым клиническим эффектом, подтвержденным подавленной репликацией ВИЧ и прослеженным по контролю РНК ВИЧ в крови пациента. Предполагалось, что такой подход позволит существенно улучшить результаты АРВТ, снизить заболеваемость и летальность больных, в том числе в Российской Федерации [6, 7].

Отечественная служба в силу различных причин отставала от международных рекомендаций по охвату АРВТ людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), а также по возможности применения всего арсенала современных препаратов.

Единые или близкие условия лекарственного снабжения, единые протоколы АРВТ в различных регионах страны позволяют провести анализ успехов и неудач АРВТ на соцэкосистемном уровне эпидемического процесса.

Цель исследования - анализ влияния проводимой АРВТ на показатели, характеризующие эпидемический процесс ВИЧ-инфекции.

Материал и методы

Для анализа были взяты обобщенные материалы о случаях ВИЧ-инфекции, выявленных начиная с 1987 г. на 11 территориях Северо-Западного федерального округа (СЗФО), а также отдельно в Вологодской, Ленинградской и Новгородкой областях, которые имеют определенные различия по численности населения, экономике, уровню заболеваемости и другим показателям [2]. Эпидемиологические показатели включали заболеваемость, пораженность и распространенность заболевания, число ЛЖВС, состоящих на диспансерном учете, клинические стадии ВИЧ-инфекции, смертность и летальность, охват больных АРВТ (2005-2018 гг.).

Исследование проведено на базе ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. Материалы для статистической обработки формировали по ежегодным отчетам и обобщенной статистике по трем территориям и обобщенной сводке в отношении 136 359 ВИЧ-инфицированных людей, которые были включены в базу эпидемического учета, и 41 081 пациента с ВИЧ, которым была назначена АРВТ [2]. Все показатели, используемые для анализа, исключали персональные данные по всем пациентам. При этом проверяли и обсуждали с представителями каждого региона идентичность используемых схем АРВТ и непрерывность получения препаратов для терапии в регионе. Исследование соответствует этическим нормам, применимым к ретроспективному анализу, так как в нем не разглашаются данные по отдельным пациентам.

Статистический анализ проведен в системе Statistica для Windows 9 для расчета заболеваемости, пораженности/распространенности заболевания, числа ЛЖВС, состоящих на диспансерном учете, клинических стадий ВИЧ-инфекции, смертности и летальности, охвата больных АРВТ. Для статистической обработки материала использовали методы описательной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин.

Результаты и обсуждение

При рассмотрении и анализе результатов эпидемиологических изменений в СЗФО принимали во внимание влияние на процессы распространения и последствия ВИЧ-инфекции комплекса факторов, в том числе социально-экономических, поведенческих, миграционных и иных, АРВТ [1, 8-11].

АРВТ используется в стране уже в течение 14 лет и по СЗФО охватывает 61,6% от числа пациентов, стоящих на диспансерном учете, и 38,4% от общего числа ЛЖВС. Эти показатели постоянно возрастали, можно было предположить существенное положительное влияние АРВТ на эпидемиологическую обстановку. Тем не менее этого за все годы не произошло, о чем можно судить по динамике заболеваемости ВИЧ-инфекцией как по абсолютным, так и по относительным показателям на 100 тыс. населения. Следует отметить, что показатель пораженности по сравнению с 2005 г. вырос в 2,3 раза, во столько же раз увеличилось и число ЛЖВС (табл. 1).

Особое внимание следует обратить на долю пациентов, находящихся на стадии вторичных клинических проявлений, которая увеличилась с 11,3 до 63,1%, т.е. существенно вырос контингент пациентов с вторичными заболеваниями, требующими дополнительного лечения. Изменение этого показателя соотносится с ростом смертности с 5,9 до 16,9 на 100 тыс. населения в год. Летальность, рассчитанная в процентах от числа ЛЖВС, превышала исходный показатель в течение всего периода наблюдения.

Выраженный клинический и эпидемиологический результат был получен после введения 3-этапной химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку. Отмечено снижение частоты перинатальной передачи ВИЧ в 7 раз, т.е. до 1,1%, что является несомненным достижением.

В табл. 2 представлены основные эпидемиологические показатели оценки влияния АРВТ на эпидемическую ситуацию в Вологодской, Ленинградской и Новгородской областях.

Среди всех оцениваемых показателей, влияющих на эпидемический процесс, проблематично выстроить их рейтинг в силу хронологической изменчивости эпидемической ситуации. Однако эта сложная система взаимоотношений и взаимовлияний в большей мере отслеживается качественно, что отражено в ряде опубликованных работ, среди которых следует выделить исследования, касающиеся факторов, влияющих на снижение эффективности АРВТ (табл. 3).

Рассмотрим социальные и другие факторы, определяющие уровень жизни людей. На определенном этапе в группу ЛЖВ входили в большей мере социально незащищенные и асоциальные люди, многие из них употребляли инъекционные наркотики, что связывают с изменением социальных и экономических условий жизни людей в 1990-е гг. В настоящее время социальная характеристика и структура ЛЖВС претерпела существенные изменения. Аналитическое исследование, проведенное среди женщин с коинфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С (ВГС), проживающих на территории Санкт-Петербурга, показало, что 2/3 из них имеют семьи, работу и образование. Они мотивированы на лечение и привержены к АРВТ. В то же время в некоторых регионах страны распространение ВИЧ-инфекции вновь, как и в начале развития эпидемии, реализуется за счет "шприцевого пути" - немедицинского употребления психоактивных препаратов (ПАВ) или незащищенных половых контактов с наркопотребителями [1, 2].

Группа факторов, отнесенных к организационным, включает территориальную разобщенность центров СПИД с ЛЖВС, которая особенно ярко проявляется в сельской местности, а также отсутствие подготовленных специалистов и лабораторной базы в районных больницах.

В течение всего периода распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации система СПИД-центров страдала дефицитом финансирования, который касался всех аспектов их деятельности. В одну большую группу выделены фармацевтические факторы (см. табл. 3). Значимость фармацевтических факторов в течение ряда лет освещалась на тематических симпозиумах и конференциях [16]. Анализ результатов фармакотерапии в стране и регионах представлен в ряде публикаций, где обозначены основные проблемы выбора антиретровирусных препаратов и эффективности АРВТ [6]. Опубликованные работы достаточно критичны и понятны специалистам, которые сталкиваются с этими проблемами постоянно [29].

Клинические факторы главным образом связаны с поздним выявлением ВИЧ-инфекции на стадии клинических проявлений, тяжелых и коморбидных форм заболевания, что и является во многих случаях причиной летальных исходов [8-10, 21, 30]. В табл. 4 приведены основные причины летальных исходов среди ЛЖВС в Санкт-Петербурге и Новгородской области.

В большинстве случаев основными причинами летального исхода при ВИЧ-инфекции являются туберкулез и микобактериозы, важное место занимают осложненный нелеченный хронический гепатит С и циррозы печени [12, 13, 23, 24, 30].

В России в 2017 г. 81% людей с ВИЧ-положительным статусом знали о своем диагнозе, 45% из них получали лечение и у 75% из получавших АРВТ была достигнута неопределяемая вирусная нагрузка. Необходимо отметить, что Россия входит в число многих стран, где эти показатели не соответствуют и, вероятнее всего, не будут соответствовать уровню ЮНЭЙДС к 2020 г. [31]. Известно, что профилактический эффект АРВТ может варьировать в зависимости от стадии и периода эпидемии ВИЧ-инфекции, не всегда бывает линейная зависимость. В то же время доказано, что расширение масштабов АРВТ приводит к ощутимым положительным результатам ее влияния на проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. АРВТ является основополагающим элементом комбинированных подходов к профилактике ВИЧ-инфекции [31]. Однако наблюдаемая динамика основных эпидемиологических показателей в СЗФО и его субъектах за весь период применения АРВТ не выявляет четкой зависимости между охватом терапией, с одной стороны, и трех основных показателей, характеризующих интенсивность эпидемического процесса: заболеваемость, распространенность ВИЧ-инфекции и смертность ЛЖВС (см. рисунок).

Следует отметить, что на фоне роста охвата ЛЖВС АРВТ имеется тенденция стабилизации показателя летальности на уровне 2,8-2,2% за 2009-2018 гг.

Таким образом, анализ показателей, характеризующих эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в СЗФО и его отдельных субъектах, с учетом уровня охвата АРВТ свидетельствует о том, что при достигнутом уровне АРВТ не произошло выраженных изменений в проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

Вероятнее всего, это было связано с реализуемой программой АРВТ, в рамках которой могли срабатывать негативные факторы, снижающие или ограничивающие эффективность АРВТ. Среди этих факторов прежде всего следует отметить преобладающее применение антиретровирусных препаратов первых генераций и дженериков низкого качества, низкий охват лечением ЛЖВС. Для получения убедительных результатов влияния АРВТ на развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции необходимо устранить ряд негативных факторов (социальных, территориальных, организационных, клинических) и, что наиболее важно, фармацевтических проблем. Увеличение уровня охвата АРВТ ВИЧ-инфицированных и достижение у большинства получающих антиретровирусные препараты неопределяемой вирусной нагрузки позволит снизить эпидемиологическую значимость полового пути передачи ВИЧ, что может значимо воздействовать на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции с уменьшением числа вновь выявляемых случаев инфицированных. Тем не менее эффективное решение проблемы первичной профилактики ВИЧ-инфекции требует реализации комплексных профилактических программ с учетом всех реализуемых путей передачи возбудителя. В связи с этим следует отметить несомненный успех программы профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери плоду с применением АРВТ.

Литература

1. Беляков Н.А., Рассохин В.В. Коморбидные состояния при ВИЧ-инфекции. СПб. : Балтийский медицинский образовательный центр, 2019. Ч. 2. 252 с.

2. ВИЧ-инфекция и коморбидные состояния в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации в 2017 г. : аналитический обзор / под. ред. Н.А. Белякова. СПб. : ФБУН НИИЭМ им. Пастера, 2018. 52 с.

3. Нечаева О.Б., Подымова А.С. Влияние ВИЧ-инфекции на демографическую ситуацию в России // Мед. альянс. 2018. № 1. С. 6-16.

4. Олейник А.Ф., Фазылов В.Х. Значение коморбидности при ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 1 (18). С. 101-108.

5. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Тушина О.И.. Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень № 39. М. : Федеральный центр СПИД, 2014. 52.с.

6. Захарова Н.Г., Дворак С.И., Плавинский С.Л., Торопов С.Э., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Причины неблагоприятных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией, принимавших ВААРТ. Часть 1 // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 3. С. 48-55.

7. Шеломов А.С., Степанова Е.В., Леонова О.Н., Смирнова Н.Л. Оппортунистические заболевания как причины поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией // Журн. инфектологии. 2016. Т. 8, № 3. С. 107-115.

8. Азовцева О.В., Трофимова Т.С. Основные причины неблагоприятных исходов у больных ВИЧ-инфекцией // Актуальные вопросы фундаментальной, клинической медицины и фармации. Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого / под ред. В.Р. Вебера, Р.А. Сулиманова. 2018. С. 208213.

9. Азовцева О.В., Трофимова Т.С., Архипов Г.С., Огурцова С.В., Пантелеев А.М., Беляков Н.А. Летальные исходы у больных с ВИЧ-инфекцией, параллели с адекватностью диагностики, диспансеризации и лечения // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 3. С. 90101.

10. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Леонова О.Н., Степанова Е.В., Бобрешова А.С. Интегральная оценка тяжести состояния больного на фоне коморбидности при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 3. С. 47-53.

11. Беляков Н.А., Левина О.С., Рыбников В.Ю. Формирование приверженности к лечению у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5, № 1. С. 7-33.

12. Вострокнутов М.Е. Анализ летальных исходов у пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез, находившихся на стационарном лечении в пенитенциарных учреждениях // Consilium Medicum. 2019. Т. 21, № 3. С. 33-36.

13. Калачева Г.А., Довгополюк Е.С., Левахина Л.И., Пузырева Л.В Анализ летальности ВИЧ-инфицированных больных в Сибирском федеральном округе // Мед. альманах. 2017. № 4 (49). С. 110-113.

14. Леонова О.Н., Рассохин В.В., Рахманова А.Г. Анализ летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам отделения паллиативной медицины // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2009. Т. 1, № 2. С. 63-68.

15. Мусатов В.Б., Яковлев А.А., Чайка Н.А., Келли Д., Амирханян Ю.А. Основные причины и современные методы коррекции низкой приверженности к антиретровирусной терапии у трудных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 4. С. 37-56.

16. Рассохин В.В., Огурцова С.В., Бобрешова А.С. Экономика ВИЧ-медицины в 2016 г. Как распределить ограниченные ресурсы? // Мед. акад. журн. 2016. Т. 16, № 1. С. 102-105.

17. Ростова Н.Б., Иванова Э.С., Иванова Ю.Н. Медико-социальная характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусную терапию // Клин. мед. 2015. Т. 93, № 3. С. 52-56.

18. Торопов С.Э., Захарова Н.Г., Степанова Е.В., Виноградова Т.Н., Рассохин В.В., Леонова О.Н. и др. Экономика и клинико-фармакологический abc/ven анализ терапии больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5, № 4. С. 30-36.

19. Трофимова Т.Н., Бакулина Е.Г., Рассохин В.В., Азовцева О.В., Беляков Н.А. Лучевая семиотика поражений головного мозга при ВИЧ-инфекции с учетом иммунного статуса и антиретровирусной терапии // Тихоокеанский мед. журн. 2019. № 3 (77). С. 60-66.

20. Воронцов Д.В., Матузкова А.Н., Моргачева Я.В., Саухат С.Р. Формирование приверженности ВИЧ-инфицированных пациентов антиретровирусной терапии в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. 2015. № 29 (29). С. 65-74.

21. Боева Е.В., Беляков Н.А Синдром восстановления иммунитета при ВИЧ-инфекции // Инфекция и иммунитет. 2018. Т. 8, № 2. С. 139-149.

22. Загдын З.М., Вербицкая Е.В., Соколович Е.Г., Беляков Н.А. Комплексная оценка эффективности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции/туберкулеза на Северо-Западе России // Туберкулез и болезни легких. 2019. Т. 97, № 3. С. 6-15.

23. Иванова О.Г., Мордык А.В., Краснова Е.И. Факторы риска неблагоприятного исхода заболевания у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом // Journal of Siberian Medical Sciences. 2019. № 3. С. 33-43.

24. Мордык А.В., Иванова О.Г., Ситникова С.В. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией: причины неудач в лечении // Омский науч. вестн. 2015. № 2 (144). С. 23-26.

25. Мусатов В.Б., Яковлев А.А., Савченко М.А., Соколова О.И. Летальные исходы у ВИЧ-инфицированных больных, имеющих неопределяемую вирусную нагрузку на фоне антиретровирусной терапии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 4 (21). С. 67-71.

26. Тюсова О.В., Блохина Е.А., Гриненко А.Я., Звартау Э.Э., Лиознов Д.А., Рай А. и др. Рандомизированное клиническое исследование поведенческой интервенции для ВИЧ-инфицированных пациентов, злоупотребляющих алкоголем // Вопр. наркологии. 2017. № 12 (160). С. 23-43.

27. Канестри В.Г., Кравченко А.В., Кушакова Т.Е., Чукаева И.И. Метаболические нарушения у больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию // Инфекц. бол. 2014. Т. 12, № 4. С. 5-10.

28. Мишина А.В., Чернов И.П., Митрушкина В.И., Мишин В.Ю. Эффективность различных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией // Практ. мед. 2012. Т. 1, № 56. С. 70-73.

29. Степанова Е.В., Захарова Н.Г., Торопов С.Э., Минин П.В. Побочные эффекты и оптимизация высокоактивной антиретровирусной терапии по материалам Санкт-Петербургского центра СПИД // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2010. Т. 2, № 3. С. 101-108.

30. Устинов А.С., Пекораро А., Мимиага М., О’Клейрих К., Сафрен С., Блохина Е.А. и др. Употребление психоактивных веществ и депрессия у больных ВИЧ-инфекцией, приверженных и прервавших антиретровирусную терапию // Неврол. вестн. Журнал им. В.М. Бехтерева. 2016. Т. 48, № 2. С. 5-11.

31. ЮНЭЙДС. "90-90-90" - амбициозная цель в области лечения, направленная на прекращение эпидемии СПИДа". 2013, 2016.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»