Анализ основных эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции и результатов многолетнего применения антиретровирусной терапии (по материалам Северо-Запада России)

Резюме

Цель работы - анализ влияния проводимой антиретровирусной терапии (АРВТ) на показатели, характеризующие эпидемический процесс ВИЧ-инфекции.

Материал и методы. В ходе анализа использованы обобщенные статистические материалы по Северо-Западному федеральному округу (СЗФО) и его регионам: Вологодской, Ленинградской и Новгородской областям (2005-2018 гг.). Полученные статистические материалы и данные ежегодных отчетов были обобщены и проанализированы на базе ФБУН "Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера" Роспотребнадзора. В базу эпидемиологического учета были включены 136 359 ВИЧ-инфицированных, 41 081 пациентам с ВИЧ-инфекцией была проведена АРВТ.

Результаты и обсуждение. В Российской Федерации АРВТ пациентам с ВИЧ-инфекцией применяется в течение 14 лет и охватывает в СЗФО 38,4% общего числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и 61,6% числа пациентов, находящихся на диспансерном учете. За прошедший период не выявлено существенного влияния проводимой АРВТ на эпидемическую ситуацию ВИЧ-инфекции, о чем можно судить по числу новых выявляемых случаев инфицирования ВИЧ и росту доли пациентов, находящихся в стадии клинических проявлений, которая увеличилась с 11,3 до 63,1%.

В то же время отмечена эффективность применения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи ВИЧ от инфицированных матерей новорожденным.

Заключение. Анализ показателей, характеризующих эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в СЗФО и его отдельных субъектах, с учетом уровня охвата АРВТ свидетельствует о том, что при достигнутом уровне АРВТ не произошло выраженных изменений в проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции: не прослеживается стабилизации показателей заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции; сохраняется тенденция выявления и регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции на продвинутых стадиях болезни (тяжелые и коморбидные формы ВИЧ-инфекции); не выявлено снижения показателя смертности от ВИЧ-инфекции.

Вероятнее всего, это было связано с реализуемой программой АРВТ, в рамках которой могли срабатывать негативные факторы, снижающие или ограничивающие ее эффективность. Среди этих факторов прежде всего следует отметить преобладающее применение антиретровирусных препаратов первых генераций и дженериков низкого качества, низкий охват лечением людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Для получения убедительных результатов влияния АРВТ на развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции необходимо устранить ряд негативных факторов (социальных, территориальных, организационных, клинических) и, что наиболее важно, фармацевтических проблем.

Ключевые слова:ВИЧ-инфекция, эпидемическая ситуация, люди, живущие с ВИЧ, антиретровирусная терапия, заболеваемость, распространенность, летальность

Финансирование. Статья не имела спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Беляков Н.А., Огурцова С.В., Азовцева О.В., Курганова Т.Ю., Мельникова Т.Н., Леонова О.Н., Степанова Е.В., Ковеленов А.Ю., Асадуллаев М.Р., Рассохин В.В. Анализ основных эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции и результатов многолетнего применения антиретровирусной терапии (по материалам Северо-Запада России) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 19-27. doi: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-19-27

Применение антиретровирусной терапии (АРВТ) в западных странах в 1990-е гг. существенно изменило возможности медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и продлило жизнь пациентов. ВИЧ-инфекция была отнесена к категории хронических медикаментозно регулируемых заболеваний [1]. В России системное использование АРВТ было начато в 2006 г. в рамках федеральных государственных программ. Эта отрасль фармации интенсивно развивалась в международном масштабе и в результате были апробированы 6 групп препаратов с разными механизмами воздействия на ВИЧ. Доступность препаратов в странах была различна, но со временем их стали использовать повсеместно с некоторыми вариантами по схемам лечения, конкретным показаниям и с учетом региональных возможностей [2-5].

В Российской Федерации первоначально в основу применения АРВТ легли рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), затем поэтапно изменяли принципы назначения терапии и основные критерии для ее начала, перечень антиретровирусных препаратов в схемах лечения - от снижения количества CD4-лимфоцитов до 250 клеток/мкл до начала терапии с момента постановки диагноза с учетом готовности пациента. Одновременно происходила адаптация протоколов АРВТ и ведения больных ВИЧ-инфекцией к национальным условиям, изменению перечня конкретных препаратов, закупаемых и предоставляемых в регионы [1, 6].

Благодаря консолидированной позиции международного сообщества в июне 2016 г. была одобрена Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу: ускоренными темпами к активизации борьбы с ВИЧ и прекращению эпидемии СПИДа к 2030 г. Декларация была принята всеми странами - членами Организации Объединенных Наций (ООН) во время совещания Генеральной Ассамблеи ООН по вопросам прекращения эпидемии ВИЧ/СПИДа [7]. Расширение возможностей современной диагностики и использования комбинированных, удобных и малотоксичных препаратов позволили Объединенной программе ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) сформулировать концепцию "90-90-90%", где каждый показатель должен соответствовать выявленному числу пациентов: знающих свой диагноз, взятых на АРВТ и с достигнутым клиническим эффектом, подтвержденным подавленной репликацией ВИЧ и прослеженным по контролю РНК ВИЧ в крови пациента. Предполагалось, что такой подход позволит существенно улучшить результаты АРВТ, снизить заболеваемость и летальность больных, в том числе в Российской Федерации [6, 7].

Отечественная служба в силу различных причин отставала от международных рекомендаций по охвату АРВТ людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), а также по возможности применения всего арсенала современных препаратов.

Единые или близкие условия лекарственного снабжения, единые протоколы АРВТ в различных регионах страны позволяют провести анализ успехов и неудач АРВТ на соцэкосистемном уровне эпидемического процесса.

Цель исследования - анализ влияния проводимой АРВТ на показатели, характеризующие эпидемический процесс ВИЧ-инфекции.

Материал и методы

Для анализа были взяты обобщенные материалы о случаях ВИЧ-инфекции, выявленных начиная с 1987 г. на 11 территориях Северо-Западного федерального округа (СЗФО), а также отдельно в Вологодской, Ленинградской и Новгородкой областях, которые имеют определенные различия по численности населения, экономике, уровню заболеваемости и другим показателям [2]. Эпидемиологические показатели включали заболеваемость, пораженность и распространенность заболевания, число ЛЖВС, состоящих на диспансерном учете, клинические стадии ВИЧ-инфекции, смертность и летальность, охват больных АРВТ (2005-2018 гг.).

Исследование проведено на базе ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. Материалы для статистической обработки формировали по ежегодным отчетам и обобщенной статистике по трем территориям и обобщенной сводке в отношении 136 359 ВИЧ-инфицированных людей, которые были включены в базу эпидемического учета, и 41 081 пациента с ВИЧ, которым была назначена АРВТ [2]. Все показатели, используемые для анализа, исключали персональные данные по всем пациентам. При этом проверяли и обсуждали с представителями каждого региона идентичность используемых схем АРВТ и непрерывность получения препаратов для терапии в регионе. Исследование соответствует этическим нормам, применимым к ретроспективному анализу, так как в нем не разглашаются данные по отдельным пациентам.

Статистический анализ проведен в системе Statistica для Windows 9 для расчета заболеваемости, пораженности/распространенности заболевания, числа ЛЖВС, состоящих на диспансерном учете, клинических стадий ВИЧ-инфекции, смертности и летальности, охвата больных АРВТ. Для статистической обработки материала использовали методы описательной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин.

Результаты и обсуждение

При рассмотрении и анализе результатов эпидемиологических изменений в СЗФО принимали во внимание влияние на процессы распространения и последствия ВИЧ-инфекции комплекса факторов, в том числе социально-экономических, поведенческих, миграционных и иных, АРВТ [1, 8-11].

АРВТ используется в стране уже в течение 14 лет и по СЗФО охватывает 61,6% от числа пациентов, стоящих на диспансерном учете, и 38,4% от общего числа ЛЖВС. Эти показатели постоянно возрастали, можно было предположить существенное положительное влияние АРВТ на эпидемиологическую обстановку. Тем не менее этого за все годы не произошло, о чем можно судить по динамике заболеваемости ВИЧ-инфекцией как по абсолютным, так и по относительным показателям на 100 тыс. населения. Следует отметить, что показатель пораженности по сравнению с 2005 г. вырос в 2,3 раза, во столько же раз увеличилось и число ЛЖВС (табл. 1).

Особое внимание следует обратить на долю пациентов, находящихся на стадии вторичных клинических проявлений, которая увеличилась с 11,3 до 63,1%, т.е. существенно вырос контингент пациентов с вторичными заболеваниями, требующими дополнительного лечения. Изменение этого показателя соотносится с ростом смертности с 5,9 до 16,9 на 100 тыс. населения в год. Летальность, рассчитанная в процентах от числа ЛЖВС, превышала исходный показатель в течение всего периода наблюдения.

Выраженный клинический и эпидемиологический результат был получен после введения 3-этапной химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку. Отмечено снижение частоты перинатальной передачи ВИЧ в 7 раз, т.е. до 1,1%, что является несомненным достижением.

В табл. 2 представлены основные эпидемиологические показатели оценки влияния АРВТ на эпидемическую ситуацию в Вологодской, Ленинградской и Новгородской областях.

Среди всех оцениваемых показателей, влияющих на эпидемический процесс, проблематично выстроить их рейтинг в силу хронологической изменчивости эпидемической ситуации. Однако эта сложная система взаимоотношений и взаимовлияний в большей мере отслеживается качественно, что отражено в ряде опубликованных работ, среди которых следует выделить исследования, касающиеся факторов, влияющих на снижение эффективности АРВТ (табл. 3).

Рассмотрим социальные и другие факторы, определяющие уровень жизни людей. На определенном этапе в группу ЛЖВ входили в большей мере социально незащищенные и асоциальные люди, многие из них употребляли инъекционные наркотики, что связывают с изменением социальных и экономических условий жизни людей в 1990-е гг. В настоящее время социальная характеристика и структура ЛЖВС претерпела существенные изменения. Аналитическое исследование, проведенное среди женщин с коинфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С (ВГС), проживающих на территории Санкт-Петербурга, показало, что 2/3 из них имеют семьи, работу и образование. Они мотивированы на лечение и привержены к АРВТ. В то же время в некоторых регионах страны распространение ВИЧ-инфекции вновь, как и в начале развития эпидемии, реализуется за счет "шприцевого пути" - немедицинского употребления психоактивных препаратов (ПАВ) или незащищенных половых контактов с наркопотребителями [1, 2].

Группа факторов, отнесенных к организационным, включает территориальную разобщенность центров СПИД с ЛЖВС, которая особенно ярко проявляется в сельской местности, а также отсутствие подготовленных специалистов и лабораторной базы в районных больницах.

В течение всего периода распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации система СПИД-центров страдала дефицитом финансирования, который касался всех аспектов их деятельности. В одну большую группу выделены фармацевтические факторы (см. табл. 3). Значимость фармацевтических факторов в течение ряда лет освещалась на тематических симпозиумах и конференциях [16]. Анализ результатов фармакотерапии в стране и регионах представлен в ряде публикаций, где обозначены основные проблемы выбора антиретровирусных препаратов и эффективности АРВТ [6]. Опубликованные работы достаточно критичны и понятны специалистам, которые сталкиваются с этими проблемами постоянно [29].

Клинические факторы главным образом связаны с поздним выявлением ВИЧ-инфекции на стадии клинических проявлений, тяжелых и коморбидных форм заболевания, что и является во многих случаях причиной летальных исходов [8-10, 21, 30]. В табл. 4 приведены основные причины летальных исходов среди ЛЖВС в Санкт-Петербурге и Новгородской области.

В большинстве случаев основными причинами летального исхода при ВИЧ-инфекции являются туберкулез и микобактериозы, важное место занимают осложненный нелеченный хронический гепатит С и циррозы печени [12, 13, 23, 24, 30].

В России в 2017 г. 81% людей с ВИЧ-положительным статусом знали о своем диагнозе, 45% из них получали лечение и у 75% из получавших АРВТ была достигнута неопределяемая вирусная нагрузка. Необходимо отметить, что Россия входит в число многих стран, где эти показатели не соответствуют и, вероятнее всего, не будут соответствовать уровню ЮНЭЙДС к 2020 г. [31]. Известно, что профилактический эффект АРВТ может варьировать в зависимости от стадии и периода эпидемии ВИЧ-инфекции, не всегда бывает линейная зависимость. В то же время доказано, что расширение масштабов АРВТ приводит к ощутимым положительным результатам ее влияния на проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. АРВТ является основополагающим элементом комбинированных подходов к профилактике ВИЧ-инфекции [31]. Однако наблюдаемая динамика основных эпидемиологических показателей в СЗФО и его субъектах за весь период применения АРВТ не выявляет четкой зависимости между охватом терапией, с одной стороны, и трех основных показателей, характеризующих интенсивность эпидемического процесса: заболеваемость, распространенность ВИЧ-инфекции и смертность ЛЖВС (см. рисунок).

Следует отметить, что на фоне роста охвата ЛЖВС АРВТ имеется тенденция стабилизации показателя летальности на уровне 2,8-2,2% за 2009-2018 гг.

Таким образом, анализ показателей, характеризующих эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в СЗФО и его отдельных субъектах, с учетом уровня охвата АРВТ свидетельствует о том, что при достигнутом уровне АРВТ не произошло выраженных изменений в проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

Вероятнее всего, это было связано с реализуемой программой АРВТ, в рамках которой могли срабатывать негативные факторы, снижающие или ограничивающие эффективность АРВТ. Среди этих факторов прежде всего следует отметить преобладающее применение антиретровирусных препаратов первых генераций и дженериков низкого качества, низкий охват лечением ЛЖВС. Для получения убедительных результатов влияния АРВТ на развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции необходимо устранить ряд негативных факторов (социальных, территориальных, организационных, клинических) и, что наиболее важно, фармацевтических проблем. Увеличение уровня охвата АРВТ ВИЧ-инфицированных и достижение у большинства получающих антиретровирусные препараты неопределяемой вирусной нагрузки позволит снизить эпидемиологическую значимость полового пути передачи ВИЧ, что может значимо воздействовать на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции с уменьшением числа вновь выявляемых случаев инфицированных. Тем не менее эффективное решение проблемы первичной профилактики ВИЧ-инфекции требует реализации комплексных профилактических программ с учетом всех реализуемых путей передачи возбудителя. В связи с этим следует отметить несомненный успех программы профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери плоду с применением АРВТ.

Литература

1. Беляков Н.А., Рассохин В.В. Коморбидные состояния при ВИЧ-инфекции. СПб. : Балтийский медицинский образовательный центр, 2019. Ч. 2. 252 с.

2. ВИЧ-инфекция и коморбидные состояния в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации в 2017 г. : аналитический обзор / под. ред. Н.А. Белякова. СПб. : ФБУН НИИЭМ им. Пастера, 2018. 52 с.

3. Нечаева О.Б., Подымова А.С. Влияние ВИЧ-инфекции на демографическую ситуацию в России // Мед. альянс. 2018. № 1. С. 6-16.

4. Олейник А.Ф., Фазылов В.Х. Значение коморбидности при ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 1 (18). С. 101-108.

5. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Тушина О.И.. Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень № 39. М. : Федеральный центр СПИД, 2014. 52.с.

6. Захарова Н.Г., Дворак С.И., Плавинский С.Л., Торопов С.Э., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Причины неблагоприятных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией, принимавших ВААРТ. Часть 1 // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 3. С. 48-55.

7. Шеломов А.С., Степанова Е.В., Леонова О.Н., Смирнова Н.Л. Оппортунистические заболевания как причины поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией // Журн. инфектологии. 2016. Т. 8, № 3. С. 107-115.

8. Азовцева О.В., Трофимова Т.С. Основные причины неблагоприятных исходов у больных ВИЧ-инфекцией // Актуальные вопросы фундаментальной, клинической медицины и фармации. Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого / под ред. В.Р. Вебера, Р.А. Сулиманова. 2018. С. 208213.

9. Азовцева О.В., Трофимова Т.С., Архипов Г.С., Огурцова С.В., Пантелеев А.М., Беляков Н.А. Летальные исходы у больных с ВИЧ-инфекцией, параллели с адекватностью диагностики, диспансеризации и лечения // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 3. С. 90101.

10. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Леонова О.Н., Степанова Е.В., Бобрешова А.С. Интегральная оценка тяжести состояния больного на фоне коморбидности при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 3. С. 47-53.

11. Беляков Н.А., Левина О.С., Рыбников В.Ю. Формирование приверженности к лечению у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5, № 1. С. 7-33.

12. Вострокнутов М.Е. Анализ летальных исходов у пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез, находившихся на стационарном лечении в пенитенциарных учреждениях // Consilium Medicum. 2019. Т. 21, № 3. С. 33-36.

13. Калачева Г.А., Довгополюк Е.С., Левахина Л.И., Пузырева Л.В Анализ летальности ВИЧ-инфицированных больных в Сибирском федеральном округе // Мед. альманах. 2017. № 4 (49). С. 110-113.

14. Леонова О.Н., Рассохин В.В., Рахманова А.Г. Анализ летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам отделения паллиативной медицины // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2009. Т. 1, № 2. С. 63-68.

15. Мусатов В.Б., Яковлев А.А., Чайка Н.А., Келли Д., Амирханян Ю.А. Основные причины и современные методы коррекции низкой приверженности к антиретровирусной терапии у трудных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 4. С. 37-56.

16. Рассохин В.В., Огурцова С.В., Бобрешова А.С. Экономика ВИЧ-медицины в 2016 г. Как распределить ограниченные ресурсы? // Мед. акад. журн. 2016. Т. 16, № 1. С. 102-105.

17. Ростова Н.Б., Иванова Э.С., Иванова Ю.Н. Медико-социальная характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусную терапию // Клин. мед. 2015. Т. 93, № 3. С. 52-56.

18. Торопов С.Э., Захарова Н.Г., Степанова Е.В., Виноградова Т.Н., Рассохин В.В., Леонова О.Н. и др. Экономика и клинико-фармакологический abc/ven анализ терапии больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5, № 4. С. 30-36.

19. Трофимова Т.Н., Бакулина Е.Г., Рассохин В.В., Азовцева О.В., Беляков Н.А. Лучевая семиотика поражений головного мозга при ВИЧ-инфекции с учетом иммунного статуса и антиретровирусной терапии // Тихоокеанский мед. журн. 2019. № 3 (77). С. 60-66.

20. Воронцов Д.В., Матузкова А.Н., Моргачева Я.В., Саухат С.Р. Формирование приверженности ВИЧ-инфицированных пациентов антиретровирусной терапии в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. 2015. № 29 (29). С. 65-74.

21. Боева Е.В., Беляков Н.А Синдром восстановления иммунитета при ВИЧ-инфекции // Инфекция и иммунитет. 2018. Т. 8, № 2. С. 139-149.

22. Загдын З.М., Вербицкая Е.В., Соколович Е.Г., Беляков Н.А. Комплексная оценка эффективности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции/туберкулеза на Северо-Западе России // Туберкулез и болезни легких. 2019. Т. 97, № 3. С. 6-15.

23. Иванова О.Г., Мордык А.В., Краснова Е.И. Факторы риска неблагоприятного исхода заболевания у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом // Journal of Siberian Medical Sciences. 2019. № 3. С. 33-43.

24. Мордык А.В., Иванова О.Г., Ситникова С.В. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией: причины неудач в лечении // Омский науч. вестн. 2015. № 2 (144). С. 23-26.

25. Мусатов В.Б., Яковлев А.А., Савченко М.А., Соколова О.И. Летальные исходы у ВИЧ-инфицированных больных, имеющих неопределяемую вирусную нагрузку на фоне антиретровирусной терапии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 4 (21). С. 67-71.

26. Тюсова О.В., Блохина Е.А., Гриненко А.Я., Звартау Э.Э., Лиознов Д.А., Рай А. и др. Рандомизированное клиническое исследование поведенческой интервенции для ВИЧ-инфицированных пациентов, злоупотребляющих алкоголем // Вопр. наркологии. 2017. № 12 (160). С. 23-43.

27. Канестри В.Г., Кравченко А.В., Кушакова Т.Е., Чукаева И.И. Метаболические нарушения у больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию // Инфекц. бол. 2014. Т. 12, № 4. С. 5-10.

28. Мишина А.В., Чернов И.П., Митрушкина В.И., Мишин В.Ю. Эффективность различных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией // Практ. мед. 2012. Т. 1, № 56. С. 70-73.

29. Степанова Е.В., Захарова Н.Г., Торопов С.Э., Минин П.В. Побочные эффекты и оптимизация высокоактивной антиретровирусной терапии по материалам Санкт-Петербургского центра СПИД // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2010. Т. 2, № 3. С. 101-108.

30. Устинов А.С., Пекораро А., Мимиага М., О’Клейрих К., Сафрен С., Блохина Е.А. и др. Употребление психоактивных веществ и депрессия у больных ВИЧ-инфекцией, приверженных и прервавших антиретровирусную терапию // Неврол. вестн. Журнал им. В.М. Бехтерева. 2016. Т. 48, № 2. С. 5-11.

31. ЮНЭЙДС. "90-90-90" - амбициозная цель в области лечения, направленная на прекращение эпидемии СПИДа". 2013, 2016.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»