Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 1, 2020) и на сайте нашего журнала: http://infect-dis-joumal.ru/

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной К., 23 года, обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 39 °С, озноб, слабость, ломоту в мышцах и суставах, головную боль и рвоту.

Заболел остро, 2 дня назад, с повышения температуры тела, озноба. Накануне появились сильная головная боль и рвота. Похожее состояние было у пациента около недели назад, в течение 3 дней, к врачу не обращался. На фоне приема жаропонижающих препаратов самочувствие улучшилось, лихорадка исчезла.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 39,5 °С. Гиперемия кожи лица и шеи. Кожа и видимые слизистые чистые. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 18 в минуту. Артериальное давление -90/60 мм рт.ст., пульс - 80, ритмичный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки не увеличены. Больной отметил появление запоров. Диурез не нарушен. Выявлены ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и горизонтальный нистагм.

Эпидемиологический анамнез: житель города, работает в леспромхозе. Выходные проводит на дачном участке. Неоднократно снимал с себя присосавшихся клещей. В месте присасывания изменений кожи не видел.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Решите вопрос о госпитализации пациента.

3. Составьте план обследования и лечения.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

В инфекционную больницу с диагнозом "шигеллез" на 4-5-е сутки болезни поступили 2 пациента - хирург и медицинская сестра, сотрудники одной городской больницы.

Заболели с промежутком в 1-3 дня со сходной клинической картиной болезни: острое начало, быстрое повышение температуры тела до 38-39 °С, сильная головная боль, боль в горле, артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота, рвота. На 2-3-й день болезни у больных появилась диарея с примесью крови.

При осмотре: состояние тяжелое, больные возбуждены, сознание спутанное, выявлены гиперемия ротоглотки, пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища и конечностей с геморрагическим компонентом. У медицинской сестры -легкая желтушность кожи и видимых слизистых. У обоих больных выявлены лихорадка, гипотензия, тахикардия, одышка, болезненность при пальпации органов брюшной полости. Менингеальных знаков нет.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что пациенты работают в отделении общей хирургии городской больницы, где около 2 нед назад находился пациент К., приехавший из Либерии (Африка), которому была проведена диагностическая лапаротомия по поводу "острого живота". Пациент К. впоследствии скончался.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

4. Противоэпидемические мероприятия, необходимые для проведения в инфекционном стационаре.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Больной Я., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель, озноб, повышение температуры тела, ломоту в конечностях, головную боль и боль в глазных яблоках.

Заболел остро 3 дня назад: появились потрясающий озноб, повышение температуры тела, ломота в конечностях, головная боль и боль в глазных яблоках. В последующие дни все жалобы сохранялись, несмотря на симптоматическую терапию, которую принимал самостоятельно. Отметил нарушение сна, снижение аппетита и кашель.

Пациент был направлен в стационар с диагнозом "грипп".

Осмотр в стационаре: состояние средней тяжести. Температура тела 39,4 °С. Яркая гиперемия ротоглотки. В легких - жесткое дыхание. В подлопаточной области слева - притупление перкуторного звука, выслушиваются единичные влажные хрипы. Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Живот безболезненный при пальпации, пальпируется край печени на 2-3 см ниже уровня правой реберной дуги, пальпируется также селезенка. Стул задержан. Менингеальных знаков нет.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Дома все здоровы. Служащий. Живет в сельской местности. Имеет приусадебный участок. Домашних животных в хозяйстве нет. Молочные продукты приобретает у соседей. Употребляет парное молоко.

Учитывая выявленные изменения со стороны легких, пациенту проведена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме слева в среднем легочном поле видны участки пониженной прозрачности в виде облаковидных инфильтратов. Корни легких тяжистые, расширены, рисунок усилен. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.



ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 3, 2019

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной К., 27 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, слабость, появление язвы на коже тыла правой кисти с отечностью.

Анамнез: мужчина заболел 4 дня назад, когда на тыле правой кисти появилось небольшое плотное зудящее пятно, пациент оценил его как укус комара. На следующий день на месте пятна образовался пузырек с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчесывании пузырек лопнул и на его месте образовалась язва, быстро покрывшаяся черной корочкой. Самочувствие ухудшилось - появились слабость, головная боль, температура тела поднялась до 37,8 °С. При осмотре: кисть правой руки отечная. На тыльной поверхности кисти язвенный дефект размером 1*0,5 см, покрытый коркой темно-коричневого цвета. По краю дефекта - темно-багровый венчик, на котором видны пузырьки с прозрачным содержимым. Пальпация корки и области отека безболезненны. Лимфатические узлы в правой подмышечной области увеличены, плотные на ощупь, болезненные.

Эпидемиологический анамнез: больной постоянно проживает в Москве. Никуда не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Работает индивидуальным предпринимателем - скорняк.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Назовите инфекционные болезни, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику, укажите дополнительные методы исследования.

3. Какова лечебная тактика?

Ответы к ситуационной задаче 1

1. Учитывая приведенное клиническое описание болезни: наличие черного струпа с венчиком гиперемии, студенистого безболезненного отека и регионарного лимфаденита, появления общих симптомов после формирования карбункула, а также данные эпидемиологического анамнеза, можно предположить клинический диагноз "сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант, легкое течение".

2. Дифференциальную диагностику следует провести с фурункулом, карбункулом, флегмоной, рожей, укусом насекомых, кожной формой туляремии и чумы. Для подтверждения клинического диагноза определяют B. anthracis, его антигены или генетический материал с использованием метода микроскопии, бактериологического исследования, биологической пробы при заражении лабораторных животных, кожно-аллергической пробы с антраксином, ПЦР. Серологическое исследование проводят методами ИФА, РПГА.

3. Для лечения применяют ампициллин, доксициклин или фторхинолоны в стандартной дозировке в течение 7 дней. Местно - обработка пораженных участков кожи раствором антисептика.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, плохой сон, сердцебиение.

Анамнез: женщина считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, временами повышалась температура тела до 37,5 °С. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. При усилении боли в коленном суставе принимала нестероидные противовоспалительные препараты с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило 1 мес назад, когда усилились слабость, потливость, сердцебиение, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило вновь обратиться к врачу.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности, без сыпи. Лимфатические узлы всех групп мелкие, плотноватые, болезненные при пальпации. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения в них ограничены и болезненны. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 76 в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Выявлен гепатолиенальный синдром. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальный синдром отсутствует.

Вопросы:

1. Правилен ли амбулаторный диагноз? Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Перечислите, с какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику.

3. Приведите основные методы лабораторного подтверждения клинического диагноза.

Ответы к ситуационной задаче 2

1. Амбулаторный диагноз "ревматоидный полиартрит", выставленный пациентке В., не соответствует текущей клинической картине. Учитывая нарастающую динамику клинических симптомов с поражением многих органов и систем в сочетании с полиартритом, с большой долей вероятности можно предположить бруцеллез, хроническую форму. В пользу этого диагноза свидетельствуют выявление фиброзита и характер лимфоаденопатии. Следует отметить, что отсутствие целенаправленного сбора эпидемиологического анамнеза затрудняет клиническую диагностику.

2. Хронический бруцеллез следует дифференцировать от полиартритов другой этиологии, прежде всего ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеродермии, саркоидоза, псориатического артрита.

3. Диагноз хронического бруцеллеза подтверждают постановкой серологических реакций: Райта, Хеддлсона, РПГА, Кумбса. Проводят кожно-аллергическую пробу Бюрне с учетом прививочного анамнеза (вакцинация против бруцеллеза). Серологические исследования выполняют в бактериологических лабораториях, имеющих лицензию на работу с возбудителями III-IV групп патогенности, с использованием разрешенных в установленном порядке тест-систем и диагностикумов. Выделение из материала от больных возбудителя бруцеллеза или его генома (бактериологические и ПЦР-исследования) проводят в лабораториях особо опасных инфекций, имеющих лицензию на работу с возбудителями I-II группы патогенности.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Больная Л., 28 лет, домохозяйка, направлена в инфекционную больницу с диагнозом "рожа кисти верхней левой конечности". Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалобы на зуд и жжение в области среднего пальца левой кисти. Больна 3-й день, болезнь началась с появления небольшого недомогания. Обратила внимание на покраснение кожи среднего пальца левой кисти, который за 2 дня до заболевания уколола при разделке окуня.

При осмотре в области ладонной поверхности среднего пальца участок зудящей эритемы багрового цвета, распространяющейся на ладонную поверхность кисти. Края эритемы четкие, приподнятые, кожа на пораженном участке инфильтрирована, безболезненна при пальпации. Среднефаланговый сустав отечен, движения болезненны.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

2. Определите, с какими инфекционными болезнями необходимо провести дифференциальную диагностику.

3. Каковы исходы болезни?

Ответы к ситуационной задаче 3

1. Принимая во внимание клинические симптомы болезни у пациентки Л. и данные эпидемиологического анамнеза, с высокой долей вероятности можно предположить эризипелоид, кожно-суставную форму. В пользу данного диагноза -развитие клинической симптоматики после ранения кисти рыбной костью.

2. В данном клиническом случае необходима дифференциальная диагностика с рожей, дерматитом, экземой, узловатой эритемой.

3. Для эризипелоида характерно доброкачественное течение, однако возможно развитие рецидивов, затяжных и хронических форм болезни.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»