Эпидемическая ситуация по клещевому энцефалиту в регионах Центрального федерального округа России

Резюме

Цель - обзор и анализ эпидемической ситуации по клещевому вирусному энцефалиту (КЭ) в Центральном федеральном округе (ЦФО) РФ.

Материал и методы. Статистические сведения о заболеваемости КЭ в Костромской, Ярославской, Тверской и Московской областях за 2008-2018 гг.

Результаты и обсуждение. В Костромской и Ярославской областях случаи КЭ регистрировали ежегодно. Показатель заболеваемости - 5,69±0,8 и 1,16±0,2 на 100 тыс. населения соответственно. Доминировали лихорадочные формы (>67%), выявлена значительная доля очаговых форм КЭ (14,4 и 17,1% соответственно), которая за последние годы превысила долю менингеальных форм. Отмечена высокая доля КЭ с пищевым путем передачи возбудителя. В обоих регионах выявлены случаи микст-инфекции (КЭ + иксодовый клещевой боррелиоз). Наблюдали единичные заболевания у привитых, в основном при нарушении схемы иммунизации. 3-е место по заболеваемости КЭ в ЦФО занимала Тверская область. В этих трех регионах за 2008-2018 гг. отмечены летальные случаи КЭ. Наибольшая летальность за период наблюдения выявлена в Ярославской области - 5,4±1,75% (в Костромской - 2,16±0,7%). В последние 5 лет летальных случаев КЭ в регионе не было.

В Костромской и Ярославской областях установлена циркуляция сибирского подтипа вируса КЭ.

В Московской области за изучаемый период зарегистрировано 2 местных случая КЭ, единственные за последние 50 лет наблюдения. Заражение произошло в Павлово-Посадском районе и в черте Москвы (Зеленоградский автономный округ) - территории, которые ранее не были отнесены к эндемичным по КЭ. Диагностирована менингеальная форма заболевания. В Московском регионе выявлен европейский подтип вируса КЭ.

Ключевые слова:клещевой энцефалит, эпидемическая ситуация, эндемичность, летальность, вакцинопрофилактика

Для цитирования: Герасимов С.Г., Смирнова Л.В., Разумовский С.Л., Дружинина Т.А., Троицкий В.И. Эпидемическая ситуация по клещевому энцефалиту в регионах Центрального федерального округа России // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 17-23. doi: 10.24411/2305-3496-2019-14002

Проблема клещевого вирусного энцефалита (КЭ), по сей день остро стоящая для большинства регионов Урала, Сибири и Дальнего Востока России, актуальна и для некоторых областей Центрального федерального округа (ЦФО) России.

По данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора", в ЦФО за 2008-2012 гг. было зарегистрировано 430 случаев КЭ в 9 субъектах округа. Показатели заболеваемости были неоднородны в различных регионах и составляли от сотен в Костромской и Ярославской областях до единичных случаев в Липецкой, Тамбовской и Тульской областях (табл. 1).

Ранжирование территорий с учетом количества зарегистрированных случаев КЭ показало, что 1-е ранговое место занимала Костромская область (54,4%), 2-е - Ярославская область (26,3%) и 3-е - Тверская область (9,3%). В Московской области и в Москве за указанный период выявлено 36 заболевших КЭ, однако в подавляющем большинстве эти случаи были завозными и связаны с заражением на пограничных эндемичных территориях (см. таблицу), за исключением 1 случая заражения в Павлово-Посадском районе в 2011 г.

В 9 из 18 субъектов: Белгородской, Брянской, Владимирской, Воронежской, Калужской, Курской, Орловской, Смоленской, Рязанской областях, - не зарегистрировано ни одного случая КЭ (см. таблицу).

Цель работы - обзор и анализ эпидемической ситуации по КЭ в ЦФО.

Материал и методы

В работе использованы эпидемиологические и статистические методы исследования. Для анализа эпидемической ситуации по КЭ в ЦФО использованы отчетные материалы, приказы Управления Роспотребнадзора по Ярославской, Костромской, Тверской области, отчеты ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора" о заболеваемости КЭ в ЦФО за 2008-2018 гг., карты эпидемиологического расследования случаев заболевания КЭ в Костромской и Ярославской областях, данные лабораторных исследований [иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР)] лаборатории особо опасных инфекций ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области"; медицинские карты стационарного больного форма № 003 (копии) - 5 умерших пациентов из Костромской области и 6 умерших пациентов из Ярославской области, выписки из протокола патологоанатомического вскрытия 1 умершего пациента из Костромской области. Статистическую обработку полученных данных проводили стандартными методами вариационной статистики (вычисление значений средних величин, среднеквадратического отклонения, критерия t, доверительных интервалов). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В Костромской области за 2008-2018 гг. зарегистрированы 417 случаев КЭ, средний показатель заболеваемости составил 5,69±0,8 на 100 тыс. населения. Удельный вес взрослых среди заболевших - 88%, детей (младше 14 лет) - 12%. Среди заболевших преобладали сельские жители - >79,5%. Учитывая, что 71% совокупного населения Костромской области является городским, можно предположить заражение восприимчивых возбудителем КЭ преимущественно в природных очагах.

В структуре клинических форм КЭ доминировали лихорадочные - 68,3±2,3%, менингеальные составляли 13,7±1,7%, а очаговые формы -14,4±1,7%. В последние годы (начиная с 2016 г.) в Костромской области были зарегистрированы инаппарантные формы КЭ - около 3,6%, что, по-видимому, связано с улучшением качества и доступности лабораторных диагностических методов.

Выявлена высокая доля пищевого пути заражения вирусом КЭ, что связанно с употреблением некипяченого козьего молока, - 8,63±1,37%. Доля сочетанных инфекций (КЭ + иксодовый клещевой боррелиоз), выявленных в регионе, составила 6,95±1,25%. Показатель летальности - 2,16±0,7%.

В 2018 г. зарегистрированы 2 летальных случая КЭ.

Случай 1. Больной З., 65 лет, не вакцинированный против КЭ. Присасывание клещей в живот и левую ногу произошло в начале июля в лесу у деревни Татаурово. Считает себя больным с 11.08.2018, когда появились сильная головная боль, онемение мышц рук, шеи, хотя слабость и недомогание отмечал уже в конце июля.

К врачу обратился 13.08.2018 и в тот же день был госпитализирован в ОГБУЗ "Парфеньевская районная больница". Далее состояние ухудшилось: больного сначала перевели в неврологическое отделение ОГБУЗ "Галичская окружная больница", а затем в реанимационное отделение ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница".

С 15.08.2018 по 24.08.2018 проводили лечение иммуноглобулином человека против КЭ (титр 1:160) по 6 мл 3 раза в сутки. 12.09.2018 больной впал в кому. Дата смерти - 14.09.2018.

Клинический диагноз "клещевой вирусный энцефалит, энцефалополиомиелитическая форма, тяжелое течение" подтвержден выявлением в сыворотке крови антител к вирусу клещевого энцефалита (ВКЭ) методом ИФА (лаборатория ОГБУЗ "Галичской окружной больницы"). При исследовании пробы сыворотки крови от 15.08.2018 выявлены IgM-антитела к ВКЭ [коэффициент преломления (КП) - 9,3], IgG-антитела к ВКЭ не обнаружены. Повторно в сыворотке крови от 28.08.2018 определены IgM-антитела к ВКЭ (КП=12,4) и IgG-антитела (КП=4,8).

Случай 2. Больной Ш., 30 лет, против КЭ не привит. Присасывание клеща в верхнюю область плеча справа произошло в лесу вблизи деревни Крутая 9.06.2018. Клеща удалил самостоятельно, его исследование не проведено. Слабость и недомогание стал ощущать в начале июля, но за медицинской помощью не обращался. 13.07.2018 отметил слабость, сильную головную боль, онемение языка, жжение во рту. В тот же день пациент обратился в ФАП Крутовской. Дата госпитализации - 14.07.2018, в неврологическое отделение ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница". Предположительный диагноз - клещевой энцефалит.

С 14.07.2018 начато лечение иммуноглобулином человека против КЭ (титр 1:160) по 6 мл 3 раза в сутки. 15.07.2018 у больного произошел эпилептический припадок, переведен в реанимацию. 18.07.2018 больной впал в кому. Дата смерти - 23.07.2018.

Клинический диагноз: клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение. В лаборатории ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница" при исследовании сыворотки крови методом ИФА 16.07.2018 обнаружены IgM-антитела к ВКЭ (КП=1,2), в повторно взятой сыворотке крови 20.07.2018 обнаружены IgM-антитела к ВКЭ (КП=1,7).

Следует отметить, что в Костромской области были зарегистрированы 2 случая заболевания КЭ у привитых: мужчина 26 лет, с летальным исходом, в анамнезе неоконченная схема вакцинации (2 прививки), и мужчина, у которого заболевание протекало в лихорадочной форме с выздоровлением, а в анамнезе - нарушение сроков между вакцинациями [1].

В Ярославской области за аналогичный период (2008-2018 гг.) общее количество случаев заболевания КЭ составило 167, средний показатель - 1,16±0,2, что достоверно ниже, чем в соседней Костромской области (р<0,05). В 1992-2012 гг. показатель заболеваемости в Ярославской области составлял 1,6 на 100 тыс. населения [2, 3], а с 1992 по 2018 г. - 1,43 на 100 тыс. населения. В возрастной структуре заболевших преобладали взрослые, составляя около 89% случаев, на детей младше 14 лет приходилось 11% случаев.

За период наблюдения >75% заболевших КЭ в Ярославской области были городскими жителями, однако в последние 5 лет доля горожан снижалась, находясь в пределах 62,5-73%. Заражение ВКЭ чаще происходило на даче, по месту жительства и при выезде в природный очаг. Наибольший удельный вес всех случаев заражений приходился на Рыбинский, Любимский, Ярославский и Ростовский муниципальные районы. В целом по ситуации на 2017-2018 гг. эндемичными по КЭ являются 18 из 23 административных районов Ярославской области. Исключение составляют Борисоглебский, Переславский районы, Переславль-Залесский, а также Углич и Тутаев.

В структуре клинических форм КЭ в обоих регионах преобладали лихорадочные формы (67,1%). Однако, как и в Костромской области, 2-е место заняли очаговые формы (17,1%), превысив долю менингеальных (10,9%), которые за последние 5 лет стали наблюдаться значительно реже. По аналогии с Костромской областью в Ярославской области в последние годы стали регистрироваться инаппарантные формы (1,2%). Помимо прочих, в Ярославской области регистрировали полирадикулоневритические формы (3,1%) и однократно зафиксирован случай заболевания первично-хронической формой КЭ (0,6%). Доля микст-инфекций КЭ + иксодовый клещевой боррелиоз составила 14,3±2,7%. Частота случаев КЭ с пищевым путем передачи возбудителя - 7,78±2,1% при употреблении некипяченого козьего молока и/или приготовленных из него продуктов в кустарных условиях.

Летальность за период наблюдений - 5,4±1,75%, что выше по сравнению с Костромской областью (2,16±0,7%). Летальные исходы отмечены в том числе при реализации пищевого пути заражения - 2 случая, а с 1992 г. - 4 случая. Летальные случаи были у пожилых людей с сопутствующими хроническими заболеваниями. Однако имел место 1 случай заболевания с летальным исходом у молодого мужчины 27 лет, который, по анамнестическим данным, снимал с себя клещей и растирал их руками. Летальный исход при КЭ зарегистрирован у женщины 39 лет при неустановленном факте присасывания клеща. Во всех случаях КЭ с летальным исходом диагноз был подтвержден лабораторно (выявление антител в ИФА и/или изоляция вируса из секционного материала) [2, 3]. За последние 5 лет летальных случаев в регионе не было.

В Ярославской области были описаны 3 случая заболевания КЭ у привитых: 2 девочки 4 и 16 лет и взрослая женщина. Девочка 4 лет и женщина получили 3 вакцинации (вакцина FSME-Immun, и вакцина производства ПИПВЭ им. М.П. Чумакова соответственно), вторая девочка - получила полную схему вакцинации: 3 прививки и 1 ревакцинацию. У девочек диагностирована лихорадочная форма с выздоровлением, а женщина перенесла менингоэнцефалитическую форму КЭ.

Охват вакцинацией против КЭ взрослого населения в 2018 г. составлял 18,3%, а охват прививками детей в высокоэндемичных районах Ярославской области превышал 70%. В Костромской области в 2016 г. охват вакцинацией взрослого населения был равен 4,2%, а детского - 1% [4].

В Ярославской и Костромской областях установлена циркуляция сибирского подтипа возбудителя КЭ, который был изолирован от умерших больных и из клещей I. persulcatus [1-3].

В Тверской области с 2008 г. по октябрь 2017 г. зарегистрировано 68 случаев КЭ (по данным Федеральной службы Роспотребнадзора в Тверской области). В 2013 г. был единственный случай КЭ с летальным исходом [5]. Случаи заражения КЭ в регионе наблюдали в юго-западной, центральной и северо-восточной частях [6]. На 2017-2018 гг. [7, 8] эндемичными по КЭ являлись территории 12 административных районов области (Западно-Двинский, Нелидовский, Вышневолоцкий, Калининский, Кашинский, Конаковский, Краснохолмский, Лихославльский, Максатихинский, Оленинский, Рамешковский, Торжокский районы). Регион продолжает удерживать 3-е место по уровню заболеваемости КЭ в ЦФО.

В Ивановской области заболеваемость КЭ носит спорадический характер [6]. Эндемичными являются 3 из 27 административных районов области (Заволжский, Ивановский, Кинешемский) [7, 8].

Белгородская, Брянская, Владимирская, Воронежская, Калужская, Липецкая, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тульская и Тамбовская области не входят в перечень эндемичных по КЭ регионов ЦФО [7, 8].

В Москве и Московской области случаев заражения КЭ не регистрировали с середины 1950-х гг., когда были описаны групповые случаи при пищевом пути передачи ВКЭ (так называемая молочная двухволновая лихорадка) [9]. В 2006 и 2008 гг. по результатам лабораторных исследований клещей I. ricinus и I. persulcatus, снятых с людей, методом ПЦР в 2 образцах обнаружена РНК вируса КЭ в северных районах Московской области - Дмитровском и Талдомском [10-12], примыкающих к эндемичным по КЭ территориям Тверской области. В 2008 г. эти районы были включены в перечень эндемичных по КЭ [13], однако местных случаев заболевания КЭ на их территории не было в течение нескольких десятилетий.

В 2011 г. на территории Московской области выявлен местный случай заражения ВКЭ в Павлово-Посадском районе (данные Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, [14]), который считался неэндемичным по КЭ. Отмечается, что диагноз был подтвержден лабораторно, однако в документе не уточняется метод исследования, а также форма заболевания КЭ.

В 2016 г. появились сведения об аутохтонном случае заражения ВКЭ на территории Москвы [15]. У 43-летнего мужчины присасывание клеща произошло в лесопарковой зоне на западе города (ЗАО) 8.08.2016. Из эпидемиологического анамнеза установлено, что за пределы Московской области он не выезжал. Заболел 13.08.2016 - повышение температуры тела, головная боль и миалгия. Принимал доксициклин, при этом эритемы на месте присасывания клеща не было. 29.08.2016 - подъем температуры тела до 40 °С, госпитализирован. При исследовании сыворотки крови методом ИФА были выявлены антитела IgM и IgG. Диагноз - "клещевой энцефалит, менингеальная форма" [15].

В 2017 г. описан случай присасывания клеща на территории природного парка "Крылатские холмы". Пострадавшая - женщина 27 лет, после извлечения клеща она доставила его в коммерческую лабораторию, где методом ПЦР была выявлена РНК ВКЭ. Пациентке проведена иммуноглобулинопрофилактика, симптомов заболевания не выявлено.

Антитела IgM и IgG в ИФА (на 17-й и 41-й дни с момента присасывания клеща) в сыворотке крови не определены [15].

Исследование клещей из природных стаций этого района показало, что из 225 клещей Ixodes ricinus в 5 экземплярах обнаружена РНК ВКЭ. На этой территории были отловлены 28 грызунов (рыжие полевки и европейские лесные мыши). Из мозга рыжей полевки выделен 1 изолят ВКЭ. Было установлено, что 24 из 28 грызунов имели нейтрализующие антитела к ВКЭ. 3 изолята генотипированы, установлена их принадлежность к европейскому подтипу вируса КЭ [15].

Нужно отметить, что есть определенные противоречия, когда вопрос касается установления эндемичности той или иной территории, в частности по КЭ, поскольку существуют некоторые разночтения в интерпретации этого термина. Согласно официальному документу, эндемичной по КЭ является территория "с наличием устойчиво функционирующих, эпидемических и эпизоотических очагов" [16]. В документе четко регламентированы комплексы критериев эндемичности, среди которых, помимо выявления вируса КЭ в клещах из природы и снятых с людей, отмечаются наличие иммунной прослойки среди непривитого населения, а также иммунитета у животных-прокормителей в природе и регистрации подтвержденных случаев КЭ у людей. По определению, представленному в методических указаниях 2012 г., эндемичной называется такая территория, "к которой постоянно приурочена инфекционная болезнь человека, что обусловлено природными и социальными факторами" [17].

На практике некоторые авторы относят определенную территорию к эндемичной по КЭ, учитывая только факт циркуляции на ней возбудителя, но при этом не принимается во внимание отсутствие незавозных (аутохтонных) случаев заболевания КЭ и других аспектов, а это некорректно. В частности, ситуация с выявлением возбудителя в отсутствии местных случаев инфицирования и заболевания КЭ имеет место в северных районах Московской области и, вероятно, на территориях других регионов. В подобных условиях необходимо проводить дальнейшие наблюдения, исследовать клещей из природных стаций, животных-про-кормителей, подробно анализировать подозрительные клинические случаи, применяя современные методы лабораторной диагностики. Важнейший аспект - тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, позволяющий максимально точно установить место, где произошло заражение.

Практически на эндемичных территориях по КЭ должен быть организован комплекс мер, направленных на профилактику данного заболевания: неспецифические (акарицидные обработки, дератизационные мероприятия) и специфические (иммуноглобулинопрофилактика и вакцинация), а также санитарно-просветительская работа с населением.

Выводы

1. Среди регионов ЦФО эндемичными по КЭ являются Костромская и Ярославская область. Однако за последние 5 лет прослеживается выраженная тенденция к снижению заболеваемости в обоих регионах, что, вероятно, во многом связано с ее естественной цикличностью. 3-е место по заболеваемости удерживает Тверская область.

2. Возрастная структура заболевших КЭ в Ярославской и в Костромской областях схожая. В Костромской области преимущественно болели КЭ сельские жители, а в Ярославской - горожане. Доля пищевого пути заражения ВКЭ значительна в обоих регионах.

3. В структуре клинических форм КЭ в обоих регионах доминировали лихорадочные формы, однако отмечается высокая частота очаговых форм. Общей тенденцией, характерной для двух регионов, стало снижение доли менингеальных форм.

4. В Ярославской и Костромской областях наблюдаются единичные случаи заболевания КЭ у привитых. В 3 из 5 случаев КЭ у привитых отмечалась неполная схема вакцинации, в одном - ее нарушение. В Костромской области 1 из 2 случаев КЭ у привитых закончился летальным исходом.

5. Впервые за последние 50 лет зарегистрированы случаи заражения КЭ на территории Московской области. РНК ВКЭ принадлежала к европейскому подтипу ВКЭ.

6. Для оценки эндемичности/неэндемичности той или иной территории по КЭ должны учитываться установленные универсальные критерии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Герасимов С.Г., Разумовский С.Л., Смирнова Л.В., Левина Л.С. и др. Клещевой энцефалит в Костромской области. Клинико-эпидемиологические и вирусологические данные // Инфекц. бол. 2017. Т. 15, № 4. С. 5-12.

2. Герасимов С.Г. Эволюция клещевого энцефалита в Центральном федеральном округе России. Моделирование смены подтипов возбудителя в эксперименте : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012.

3. Герасимов С.Г., Дружинина Т.А., Карань Л.С., Колясникова Н.М. и др. Клещевой энцефалит в Ярославской области на современном этапе: эпидемиология и клинические аспекты // Междунар. науч.-исслед. журн. 2014. Т. 27, № 8-3. С. 11-16.

4. Герасимов С.Г., Смирнова Л.В., Разумовский С.Л., Дружинина Т.А. и др. Современная эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту в эндемичных регионах Центрального Федерального округа России // Материалы XI Съезда Всероссийского научно-практического Общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов "Обеспечение эпидемиологического благополучия: вызовы и решения". М., 2017. С. 5.

5. Приказ № 73-р от 21.03.2012. Об эпидемиологическом надзоре за клещевыми инфекциями на территории в Тверской области. URL: http://69.rospotrebnadzor.ru/documents/regional/prikazi/84033/

6. Чернохаева Л.Л., Холодилов И.С., Пакскина Н.Д. Современный ареал клещевого энцефалита в Российской федерации // Труды ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН. Медицинская вирусология. 2016. Т. 30, № 1. С. 6-22.

7. Письмо Роспотребнадзора от 31.01.2018 № 01/1205-2018-32. "О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2017 году".

8. Письмо Роспотребнадзора от 28.01.2019 № 01/1180-2019-27 "О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2018 году". URL: https://rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/916/o-perechne-endemichn.-terr.-po-kve-v-2018-g.-28.01.2019.pdf

9. Дроздов С.Г О природе молочной двухволновой лихорадки. Материалы изучения очага в Европейской части СССР. Сообщение 1. Выделение штаммов вируса возбудителя и его характеристика // Вопр. вирусол. 1959. № 2. С. 204-208.

10. Шевцова А.С., Мотузова О.В., Белова О.А., Буренкова Л.А. и др. Описание локальных очагов клещевых заболеваний в Московской области // Труды ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН. Медицинская вирусология. 2008. Т. 26. C. 127-132.

11. Шевцова А.С., Романова Л.Ю., Мотузова О.В., Белова О.А. и др. Характеристика локального очага боррелиоза, анаплазмоза и клещевого энцефалита // Санитарный врач. 2009. № 1. С. 12-15.

12. Холодилов И.С., Шевцова А.С., Романова Л.Ю., Коротков Ю.С. и др. Возможность циркуляции вируса клещевого энцефалита на территории Московской области // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Т. 10, Прил. 1. М., 2012. С. 411.

13. Письмо № 01/176-9-32 от 13.01.2009 "О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2008 году". URL: http://docs.cntd.ru/document/902138198

14. Эпидемиологическая ситуация и прогноз заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в Российской Федерации на 2012 год. URL: http://77.rospotrebnadzor.ru/index.php/san-epid/52-infec/804-encefalit

15. Макенов М., Карань Л., Шашина Н., Ахметшина М. и др. // Первое обнаружение вируса клещевого энцефалита у клещей Ixodes ricinus и их хозяев-грызунов в Москве, Россия. URL: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/480475v3 Doi: 10.1101/480475

16. Профилактика клещевого вирусного энцефалита. Санитарноэпидемиологические правила СП 3.1.3.2352-08 (с изменениями на 20 декабря 2013 года). URL: http://docs.cntd.ru/document/902094567

17. МУ 3.5.3011-12. 3.5. Дезинфектология. Неспецифическая профилактика клещевого вирусного энцефалита и иксодовых клещевых боррели-озов. Методические указания (утв. Главным государственным санитарным врачом России 04.04.2012). URL: https://legalacts.ru/doc/mu-353011-12-35-dezinfektologija-nespetsificheskaja-profilaktika-kleshchevogo/

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»