О состоянии первичной медицинской помощи и перспективных направлениях ее развития

Резюме

Представлен анализ развития первичной медицинской помощи в 2006-2017 гг., включая ее кадровое обеспечение. Рассмотрено влияние на развитие участковой службы мер, принятых в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" и государственной программы "Развитие здравоохранения". Приведен анализ нагрузки на участковых врачей, а также меры по развитию этой службы.

Ключевые слова:первичная медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, участковая служба, приоритетный национальный проект "Здоровье", Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Для цитирования: Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Патрушев М.А. О состоянии первичной медицинской помощи и перспективных направлениях ее развития // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 8-16. doi: 10.24411/2305-3496-2019-14001

Первый контакт пациента с системой здравоохранения наиболее значим для него в оценке доступности медицинской помощи, ее качества и отношения медицинских работников к нему и (или) членам его семьи.

Эффективная модель организации первичной помощи повышает доступность и качество медицинской помощи, снижаются показатели госпитализации, улучшаются показатели здоровья населения [1].

Важное направление модернизации здравоохранения - повышение роли первичной медико-санитарной помощи. Состояние этого вида помощи во многом определяет конечные результаты функционирования отрасли в целом и поэтому требует специальных исследований [2].

В настоящее время существуют две основные модели разграничения полномочий по управлению медицинской помощью: централизованная и децентрализованная.

Исследования Европейской обсерватории первичной медико-санитарной помощи выявили, что в Венгрии, Латвии, Мальте, Словакии, Швейцарии и Эстонии ответственность за первичную медицинскую помощь централизована на национальном уровне, что может обеспечить эффективную модель управления в странах с небольшой численностью населения и площадью. При централизованной модели единые управленческие решения могут не учитывать особенности регионов в такой стране, как Россия, с большой пространственной протяженностью и неравномерной транспортной доступностью медицинских организаций, климатическими и географическими особенностями регионов, различной плотностью проживания и половозрастной структурой населения.

Децентрализованная модель организации первичной помощи реализована в Дании, Испании, Италии и Швеции. Эта модель имеет значительные преимущества, поскольку региональные органы власти более объективно оценивают запросы населения и профессионального сообщества и могут более оперативно решать возникающие проблемы, а неправильно принятые решения не тиражируются на всю страну, что делает систему более устойчивой. В некоторых странах, где были децентрализованы важные функции по оказанию первичной медицинской помощи, равномерное распределение поставщиков и услуг обеспечивается общей национальной политикой. Недостатком децентрализации являются различия в организации первичной медицинской помощи и в конечном счете в ее доступности и качестве [3-7].

В нашей стране модель организации первичной медико-санитарной помощи смешанная. Разграничение полномочий предусматривает нормативное правовое регулирование, осуществляемое федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения, обязательное для выполнения органами управления здравоохранения и медицинскими организациями и контролируемое проверяющими органами. Основная часть финансовых средств централизована: по данным за 2018 г., было централизовано 75% средств здравоохранения, включая средства обязательного медицинского страхования. Планирование подготовки врачей относится к полномочиям федерального центра и субъектов РФ при целевом обучении, средних медицинских кадров - к полномочиям субъектов РФ. При этом за оказание медицинской помощи несут ответственность органы исполнительной власти субъектов РФ, они же являются учредителями медицинских организаций и несут ответственность за укомплектованность кадрами.

Обеспечение потребности в кадрах остается актуальной задачей для нашей страны, поскольку сохраняется структурный дисбаланс между специалистами стационаров и поликлиник, в поликлиниках между специалистами и участковыми врачами, в стационарах дефицитными специалистами остаются анестезиологи, реаниматологи, патологоанатомы, недостаточно онкологов, фтизиатров.

Самой острой проблемой в течение многих десятилетий является дефицит врачей территориальных участков не только в сельской местности и отдаленных районах, но и в городах. Одна из причин - снижение престижа этой специальности. В течение длительного времени международное экспертное сообщество в своей риторике о враче первичного звена как о враче-диспетчере или враче-привратнике перенесло приоритет в оказании медицинской помощи на врачей-специалистов и стационары, снизив ценность врача первичного звена и значимость его для пациента до диспетчерской модели.

Основной функцией врача в диспетчерской модели стала не диагностика, лечение и интеграция всех проблем пациента, а знание, к какому специалисту и в какое учреждение его направить - так называемая маршрутизация. В результате в работе врача утрачена преемственность в наблюдении пациента на последующих этапах оказания медицинской помощи. Даже наименование должностей "участковый врач" и "узкий специалист", в отличие от врача стационара, вероятно, "широкого" специалиста, привело к "водоразделу" между этапами оказания медицинской помощи, который через годы стал "наводнением, смывающим целый сектор здравоохранения". В настоящее время в реальной жизни пациент и его семья становятся координаторами получения необходимой медицинской помощи, не обладая специальными для этого знаниями. Это порождает недовольство врачом участковым и системой здравоохранения в целом.

В результате врачи не хотят работать в этом секторе здравоохранения, и вопросы укомплектования участковой службы приобрели не только надотраслевой, но и надстрановый характер, в том числе для развитых стран [8-10].

Анализируя рестроспективно ситуацию в первичной медицинской помощи, следует отметить, что она усугубилась после введения с 2005 г. дополнительного лекарственного обеспечения и необходимости врачам заполнять рецепты по 29 позициям. Только в нескольких регионах эта функция в медицинских организациях была компьютеризирована. В силу отсутствия специальных навыков работы с компьютером участковые врачи, особенно пенсионного возраста, перешли на другие должности или уволились. Кризисное состояние первичной помощи потребовало выработки новых мер поддержки этого сектора здравоохранения, которые реализованы в приоритетном национальном проекте "Здоровье".

Были установлены ежемесячные доплаты к зарплате участковых врачей в размере 10 тыс. руб. и участковых медицинских сестер в размере 5 тыс. руб. [3-7]. Для обеспечения выплат в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г. было введено понятие дополнительной медицинской помощи на основе государственного задания.

Дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания оказывалась врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей (семейной) практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей (семейной) практики и предусматривала динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; проведение диспансеризации работающих граждан; проведение мероприятий по раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

В целях совершенствования организации участковой службы был принят приказ Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584, утверждающий Порядок организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу [11], которым была закреплена возможность организации комплексных и малокомплектных врачебных участков, и с 2007 г. число участков начали отражать в статистике, в том числе терапевтических, педиатрических и врачей общей практики.

Общее число участков увеличилось с 2007 по 2017 г. на 5370 (6,2%) - с 87 090 до 92 460 - за счет увеличения численности населения и выделения различных видов участков, в том числе с уменьшенной численностью прикрепленного населения (рис. 1).

При этом количество терапевтических участков за этот период сократилось на 2893 (5,9%) - с 49 334 до 46 441 участка. Число участков врачей общей практики увеличилось на 6571 (86,3%) - с 7612 до 14 183. При этом число офисов врачей общей практики (семейных врачей) с 2005 по 2013 г. увеличилось в 2,5 раза - с 1611 до 3886 единиц [12].

Следует отметить, что численность населения, которое могло бы прикрепиться к участкам врачей общей практики в 2013 г., снизилась с 16 776 600 до 13 450 800 человек в связи с принятием Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н [13], в соответствии с которым численность прикрепленного населения на участке врача общей практики была снижена на 20% - с 1500 до 1200 человек. Общее расчетное число людей, которые могли бы прикрепиться к участкам врачей общей практики, только в 2017 г. превысило уровень 2012 г.

Число педиатрических участков увеличилось на 927 (3%) - с 30 144 до 31 071, за счет увеличения численности детей в связи с ростом рождаемости.

Введенные доплаты позволили только за 2006 г. повысить укомплектованность участковой службы по физическим лицам на 9,4 процентных пункта - с 71,6 до 81,0% (рис. 2). Штатная численность врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики к уровню 2005 г. увеличилась на 6698 единиц, занятых должностей - на 6154, а численность физических лиц - на 13 264 человека. Укомплектованность по занятым должностям составила 95%.

В 2007 г. количество штатных должностей к уровню 2006 г. уменьшилось на 134,75 единиц (89 295,75), занятых должностей - на 474,25 (84 486,75), при этом число лиц на занятых должностях физических лиц увеличилось на 1669 и составило 74 178 врачей. Укомплектованность по занятым должностям составила 94,6%, по физическим - 83%.

В 2008 г. число штатных должностей к уровню 2007 г. увеличилось на 643 и составило 89 938 единиц, количество занятых должностей - на 807 и составило 85 293,75, а число физических лиц увеличилось на 205 человек, достигнув 74 383. Укомплектованность по занятым должностям составила 94,8%, по физическим - 82,7%. В 2009 г. число физических лиц основных работников увеличилось на 261.

C 2006 по 2009 г. штатная численность участковых врачей к уровню 2005 г. увеличилась на 7206 должностей и составила 89 938,75, число занятых должностей - на 6487 и составило 85 239,75, а число физических лиц - на 15 399 и составило 74 644 человек, в том числе врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики - на 11 996 человек (33,8%), врачей-педиатров участковых - на 3403 человек (14,3%). Коэффициент совместительства врачей участковой службы с 2005 по 2009 г. уменьшился с 1,33 до 1,14.

С 2006 г. дополнительные денежные выплаты ежемесячно получали более 300 тыс. медицинских работников участковой службы, фельдшерско-акушерских пунктов. На указанные цели с 2006 по 2010 г. было направлено 131,7 млрд руб. Следует отметить, что с 2011 г. выплаты были погружены в тариф по обязательному медицинскому страхованию, что привело к нивелированию эффекта раннее принятых мер и стойкому снижению показателя укомплектованности участков врачами.

Выплаты участковым врачам и медицинским сестрам не индексировались. К концу декабря 2010 г. их покупательная способность в ценах в ценах на товары и услуги на 01.01.2006 снизилась на 40% и составила 6116,9 руб. для врачей и 3058,4 руб. для медицинских сестер, утратив таким образом функцию экономического стимулирования медицинских работников к работе участковыми врачами и медицинскими сестрами; к концу 2012 г. в ценах на товары и услуги на 01.01.2006 покупательная способность выплаты 10 тыс. руб. составила 5409,8 руб., а 5 тыс. руб. -2704,9 рублей (рис. 3). На июнь 2019 г. покупательная способность этой доплаты составила 3501,5 руб. для врачей и 1750,7 руб. для медицинских сестер. Обеспечение покупательной способности этих выплат по состоянию на июнь 2019 г. для врачей и медицинских сестер в ценах на товары и услуги на 01.01.2006 соответствует 28,6 тыс. руб. (для врачей) и 14,3 тыс. руб. (для медицинских сестер).

С 2010 г. число физических лиц врачей вновь стало уменьшаться и к 2013 г. сократилось на 7546, составив 66 900 человек при 91 667,75 штатных должностей и 83 007,75 занятых должностей. Процент укомплектованности в 2013 г. по занятым должностям составил 90,5% и по физическим лицам - 73%.

При этом в общем числе штатных должностей участковых врачей было 48 696,5 (53,1%) участковых терапевтов, 12 280,75 (13,4%) врачей общей практики, 30 690,75 (33,5%) участковых педиатров. Занято должностей участковыми терапевтами 43 002,25 (88,3%), врачами общей практики -10 921 (88,9%), участковыми педиатрами - 29 084,50 (94,8%). В общем числе физических лиц основных работников на занятых должностях было 33 485 участковых терапевтов, 8995 врачей общей практики, 24 420 участковых педиатров. Таким образом, коэффициент совместительства по занятым должностям в среднем составил 1,24: для участковых терапевтов - 1,24, врачей общей практики - 1,19, участковых педиатров - 1,28.

Таким образом, в настоящее время в государственной (муниципальной) системе здравоохранения сформировались 3 модели организации работы участковой службы: врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый и врач общей практики. Особенностью отечественного здравоохранения является то, что педиатр выполняет функции участкового врача, в западных системах педиатр - врач-специалист. Приоритетом в работе врача-педиатра участкового является профилактика и работа со здоровыми детьми.

В целом доля врачей общей практики увеличилась в 2005-2017 гг. в 2 раза и составила 24,0% в структуре врачей первичного звена для взрослого населения. Практически каждый 4-й врач участковой службы - врач общей практики (24,0%), что свидетельствует о положительной тенденции развития этой службы (рис. 4).

Укомплектованность по физическим лицам врачей основных работников участковой службы в 2017 г. составила 78%, однако она остается ниже, чем была в 2006 г.

На основании данных за 2017 г. были проведены расчеты по оценке фактической нагрузки участкового врача и потребности в кадрах для обеспечения работы врачей участковой службы без совместительства.

В структуре среднегодовой численности населения в 2017 г. из 146 842 402 человек населения число детей составило 29 777 329, взрослых - 117 065 073 человека. Из 117 065 073 человек взрослого населения 87 756 613 человек составляли городские жители, 29 308 460 человек - сельские. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на терапевтическом участке -1700 человек взрослого населения, для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, - 1300 человек взрослого населения.

На конец 2017 г. соотношение численности физических лиц основных работников врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики составило 3:1. В случае сохранения указанного соотношения подлежат медицинскому обслуживанию врачами-терапевтами участковыми 87 798 805 человек, в том числе 65 817 460 человек городского населения и 21 981 345 человек сельского населения, врачами общей практики 29 266 268 человек, в том числе 21 939 353 человека городского населения и 7 327 115 человек сельского населения. Согласно расчетам, требуется 80 013 врачей первичного звена, в том числе 55 625 врачей-терапевтов участковых и 24 388 врачей общей практики. Таким образом, дополнительно необходимо привлечь 34 038 врачей первичного звена, в том числе 20 696 врачей-терапевтов участковых и 13 342 врача общей практики (см. таблицу).

Согласно расчетам, для организации первичной медицинской помощи 117 065 073 человек взрослого населения по модели врача общей практики требуется 97 554 врача общей практики при нормативе численности прикрепленного населения на 1 участке 1200 человек без совместительства, в том числе в городской местности 73 131 врач и 24 423 врача в сельской местности. На конец 2017 г. работали 11 046 физических лиц основных работников врачей-терапевтов участковых, разница составляет 86 508 человек. Обучение компетенциям врачей общей практики всех основных работников врачей-терапевтов участковых, занятых на конец 2017 г., позволит привлечь 34 929 человек, или 40,4% необходимой расчетной численности врачей. Дефицит врачей первичного звена в таком случае составит 51 579 человек.

Для обслуживания 29 777 329 детей требуется 37 222 врача-педиатра участкового. На конец 2017 г. работали 26 842 врача-педиатра участковых, разница составила 10 380 врачей-педиатров участковых.

Таким образом, в существующей модели обслуживания взрослых и детей по участковому принципу требуется 117 235 участковых врачей, дефицит составляет 44 418 врачей.

Следует отметить, что, согласно расчетам на основе данных Минздрава России, на конец 2018 г. в субъектах РФ складывается различное соотношение форм организации первичной помощи для взрослого населения. В Белгородской и Воронежской областях, Москве, а также в Чувашской Республике обеспеченность населения врачами общей практики выше, чем врачами-терапевтами участковыми. В этих субъектах проживают 17 667 571 человек, или 12,0% населения России [14]. Наименее развит институт общей врачебной практики в Новосибирской области, где численность врачей-терапевтов участковых (874 человека) в 30 раз больше численности врачей общей практики (29 человек).

Таким образом, результаты проведенных исследований подтверждают кадровый дефицит в первичном звене здравоохранения [2, 15, 16].

Для поиска новых организационных решений развития участковой медицинской службы в профессиональном сообществе необходима активная дискуссия о роли и месте института участковой медицинской службы в системе здравоохранения с участием практикующих участковых врачей и медицинских сестер. Это должно стать основой для разработки стратегии ее развития, учитывающей региональные особенности, в том числе на базе научных исследований.

По оценочным данным, в среднесрочной перспективе организация первичной медико-санитарной помощи должна основываться на сохранении и развитии территориального участкового принципа организации амбулаторной медицинской помощи.

Обеспечить экономическую привлекательность сектора первичной помощи и его финансовую устойчивость наряду с уже принимаемыми мерами можно следующим образом:

■ изменить организацию деятельности участкового врача, трансформировав его во врача-интерниста, кем и был настоящий земский доктор, придать ему в помощь средних медицинских работников (фельдшера и медицинских сестер) и помощников, вооружив его системой цифровых устройств для мониторинга состояния здоровья пациентов, уточнив модель его компетенций, официально разрешив фиксацию в медицинской документации сведений, полученных в ходе общения с пациентом по различным каналам телекоммуникационной связи;

■ увеличить численность средних медицинских кадров, работающих с участковыми врачом. Необходимо, чтобы с участковым врачом и с врачом общей практики работали не менее 2 медсестер, одна из них должна оказывать медицинскую помощь хроническим больным на дому, в том числе людям старших возрастных групп. Для этого должны быть разработаны специальные программы подготовки средних медицинских работников;

■ изменить подход к расчету нагрузки на специалистов первичной помощи: дополнить существующий подход на основе численности прикрепленного населения коэффициентами протяженности участка, этажности жилой застройки на участке и отсутствия лифтов в домах выше 3 этажей (в основном 5-этажных), гендерно-возрастного состава населения и др. В настоящее время контролирующими органами жестко проверяется численность людей на каждом участке на соответствие рекомендуемой численности прикрепленного населения, что порой невыполнимо при сносе домов, новом строительстве и по ряду других причин. Медицинские организации должны быть наделены правом перераспределять численность прикрепленного населения между участками в рамках общей численности обслуживаемого медицинской организацией населения на основе использования соответствующих коэффициентов дифференциации. На федеральном уровне основным критерием планирования работы должно быть установление численности прикрепленного к врачу населения, а планирование времени приема и обслуживание вызовов на дому надо доверить поликлиникам. Основным критерием доступности и качества работы медицинских организаций должно быть отсутствие отказов в оказании медицинской помощи и обоснованных жалоб;

■ применять приписной метод организации участков, закрепленный в приказе Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" [13]. Данная норма не получила развития. Опыт зарубежных стран показывает, что выбор участкового врача резко повышает качество первичной помощи и удовлетворенность населения. После апробации такой модели целесообразно оценить ее эффективность и принять решение о дальнейшей поддержке и развитии;

■ совершенствовать систему оплаты труда на основе сочетания основной (базовой) части и оплаты за показатели деятельности, при этом стимулирующие доплаты должны быть ограничены показателями доступности и качества медицинской помощи, зависящими от деятельности врача. Начинать формирование этой системы целесообразно с наиболее простых и понятных показателей с учетом международного опыта. Также можно предусмотреть ряд льгот для медицинских работников участковой службы, в том числе за ненормированное рабочее время, например дополнительные дни к ежегодному оплачиваемому отпуску. С этой целью распространить на всех врачей участковой службы норму постановления Правительства РФ от 30.12.1998 № 1588 о ежегодном дополнительном оплачиваемом 3-дневном отпуске за непрерывную работу свыше 3 лет в пределах средств, выделенных учреждению здравоохранения [17]. Кроме того, можно предусмотреть обеспечение мобильной связью, транспортом. В целом уровень оплаты труда должен быть привлекательным для работы участковыми врачами наиболее квалифицированных и опытных врачей, поскольку не менее 80-85% объемов медицинской помощи должно оказываться на амбулаторном этапе;

■ ввести должность врача-стажера для выпускников вузов, успешно прошедших ГИА и процедуру первичной аккредитации специалиста. Период работы в этой должности должен быть не менее 1 года по аналогии с законодательством о кадастровой деятельности, предусматривающего обязательную стажировку.

Размер оплаты труда врача-стажера может отличаться от такового уже практикующего врача и требует специальной разработки. Работа врача-стажера должна осуществляться под руководством наставника, который назначается из числа наиболее опытных врачей с соответствующей доплатой;

■ наделить органы государственной власти субъектов России более широкими полномочиями по программе "Земский доктор" для ее более гибкой настройки на нужды регионов, оперативного принятия необходимых организационных решений, учитывающих региональные особенности, в том числе на базе научных исследований, и сложившуюся ситуацию в данный отрезок времени.

Возможной мерой привлечения специалистов для работы участковыми врачами, в том числе врачей стационаров со стажем работы более 5 лет, является субсидирование первого взноса по ипотеке и (или) процентной ставки по ипотеке. Размер выплат может варьировать в зависимости категории населенного пункта, кадастровой стоимости жилья и длительности работы в соответствии с договором;

■ принять дополнительные меры по развитию организационной формы врач общей практики, разграничив понятия "врач общей практики" и "семейный врач" в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [18], поскольку набор компетенций, которыми должен обладать каждый из специалистов, различный. Он должен быть большим у семейного врача, поскольку тот выполняет отдельные функции врача-педиатра. Аналогичные разграничения предусмотреть в нормативных правовых актах Минздрава России, утверждающих номенклатуру должностей работников с высшим медицинским образованием;

■ разработать программу, включающую набор стимулов и мер по организации общих врачебных практик как частных предпринимателей с соответствующими мерами поддержки стартапов институтами развития и гарантированным государственным заданием как одну из возможных форм;

■ поддерживать программы обеспечения врачей и медицинских сестер, работающих на территориальном участке, автотранспортом в лизинг или в долгосрочную аренду с государственной поддержкой в форме соплатежа. Такой опыт в регионах имеется, но требует более системной поддержки;

■ принять меры по дебюрократизации работы врача первичного звена, максимально освободив его от несвойственной ему деятельности, оптимизировав и переведя отчетность в автоматический режим. В штат медицинских организаций целесообразно также вводить должности помощников врачей, не имеющих медицинского образования и выполняющих функции обеспечения. Успешный опыт подготовки таких работников и их востребованность службой здравоохранения имеется в Республике Южная Корея. Организационно и экономически это целесообразно. В настоящее время все предпосылки для этого подготовлены. В нашей стране также в 1930-е годы был успешный опыт подготовки таких кадров - 6-месячные курсы подготовки, так называемые РОККовские курсы (Российские курсы Красного Креста);

■ провести эксперимент, разрешающий отделению участковой службы работу и представление отчетности как единой отчетной единице, предоставив гибкость управления и распоряжения финансами в рамках квазигрупповой практики и распоряжения виртуальным бюджетом для повышения эффективности работы первичного звена;

■ значительно увеличить государственное задание на подготовку врачей в ординатуре по специальности "общая врачебная практика (семейная медицина)";

■ поставить задачи перехода на модель организации первичной помощи по принципу врача общей практики для взрослого и для детского населения. Переход может быть поэтапным с обучением врачей-участковых компетенциям врача общей практики по прерывистым (этапным) программам, а оплата труда должна формироваться в зависимости от приобретенных компетенций. По нашим оценкам, такая программа может быть реализована в срок от 5 до 10 лет.

Однако самой важной мерой должно быть повышение значимости в обществе работников первичного звена здравоохранения, уважение со стороны власти и общества.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Организация первичной помощи в условиях меняющейся Европы / под ред. D.S. Kringos, W.G.W. Boerma, A. Hutchinson, R.B. Saltman. Копенгаген : Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2018.

2. Шейман И.М., Шевский В.И., Сажина С.В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи - декларация или реальность? // Социальные аспекты здоровья населения (сетевое издание). 2019. Т. 65, № 1. С. 1-29.

3. Постановление Правительства РФ от 30.12.2005 № 851 (ред. от 20.03.2006) "О порядке финансового обеспечения расходов и учета средств на выполнение в 2006 году учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи".

4. Постановление Правительства РФ от 28.12.2006 № 825 "О порядке финансового обеспечения в 2007 году расходов и учета средств на выполнение учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи".

5. Постановление Правительства РФ от 12.12.2007 № 862 (ред. от 25.05.2019) "О Правилах направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий".

6. Постановление Правительства РФ от 31.12.2008 г. № 1087 "О предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)".

7. Постановление Правительства РФ от 29.12.2009 № 1110 (ред. от 04.09.2012) "О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)".

8. lacobucci G. Ongoing GP shortage puts NHS long term plan at risk, warn experts // BMJ. 2019. Vol. 364. Article ID 1686.

9. Association of American Medical Colleges. The Complexities of Physician Supply and Demand: Projections from 2017 to 2032. 2019. Report.

10. Van den Bussche H. The future problems of general practice in Germany: current trends and necessary measures // Bundesgesund-heitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2019. Vol. 62, N 9. P. 1129-1137.

11. Приказ Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584 "О Порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.09.2006 N 8200).

12. Доклад Правительства Российской Федерации от 02.04.2014 № 1924п-П12.

13. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (ред. от 27.03.2019) "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 № 24726).

14. Среднегодовая численность населения за 2017 год по данным Росстата (www.gks.ru).

15. Калашников К.Н., Лихачева Т.Н. Проблемы дефицита медицинских кадров в сельских территориях // Вопр. территориального развития. 2017. № 2 (37). С. 6-24.

16. Слепцова Е.В., Гапеева В.О. Проблемы кадровой обеспеченности организаций здравоохранения // Экономика и бизнес: теория и практика. 2019. Т. 3, № 2. С. 104-107.

17. Постановление Правительства РФ от 30.12.1998 № 1588 "Об установлении врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) ежегодного дополнительного оплачиваемого 3-дневного отпуска за непрерывную работу в этих должностях".

18. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Актуальная редакция закона 323-ФЗ от 29.05.2019 с изменениями, вступившими в силу с 09.06.2019.

References

1. Building primary care in a changing Europe. Edited by D.S. Kringos, W.G.W. Boerma, A. Hutchinson, R.B. Saltman. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2015: 172 p.

2. Sheyman I.M., Shevskiy V.I., Sazhina S.V. The priority of primary health care - Declaration or reality? Sotsial’nye aspekty zdorov’ya naseleniya (setevoe izdanie) [Social Aspects of Public Health (Online edition)]. 2019; 65 (1): 1-29. (in Russian)

3. The Russian Federation Government decree of 30 December 2005 No. 851 (edited 20.03.2006) "On the order of financial provision for the expenditure and accounting of funds for implementation in 2006, the health institutions of municipal formations rendering initial medical and sanitary help (and at their absence - corresponding establishments of public health of the Russian Federation), the state task on rendering of additional medical care". (in Russian)

4. Resolution of the Government of the Russian Federation from December 28, 2006 No. 825 "About an order of financing in 2007 of expenses and accounting of funds for the implementation of healthcare institutions of municipal formations rendering initial medical and sanitary help (and at their absence - corresponding establishments of public health of the Russian Federation), the state task on rendering of additional medical care." (in Russian)

5. Resolution of the Government of the Russian Federation of December 12, 2007 No. 862 (edition of May 25, 2019) "About Rules of the direction of means (part of means) of the maternal (family) capital on improvement of housing conditions". (in Russian)

6. The resolution of the Government of the Russian Federation dated 31 December 2008 No. 1087 "On granting subsidies from the federal budget to budgets of subjects of the Russian Federation on financial provision of rendering of additional medical aid rendered by doctors-therapists by district police officers, pediatricians officers, General practitioners (family doctors), nurses district police officers of doctors-therapists of divisionals, doctors-pediatrists of divisionals and staff nurses of general practitioners (family doctors)". (in Russian)

7. Resolution of the Government of the Russian Federation of December 29, 2009 No. 1110 (edition of 04.09.2012) "About the order of granting subsidies from the federal budget to budgets of subjects of the Russian Federation on financial support of rendering additional medical care by physicians-therapists district, doctors-pediatricians district, doctors of the General practice (family doctors), nurses district doctors-therapists district, doctors-pediatricians district and nurses of doctors of the General practice (family doctors)". (in Russian)

8. lacobucci G. Ongoing GP shortage puts NHS long term plan at risk, warn experts. BMJ. 2019; 364: Article ID l686.

9. Association of American Medical Colleges. The Complexities of Physician Supply and Demand: Projections from 2017 to 2032. 2019. Report.

10. Van den Bussche H. The future problems of general practice in Germany: current trends and necessary measures. Bundesgesundheits-blatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2019; 62 (9): 1129-37.

11. The order of the health Ministry of the Russian Federation of August 4, 2006 No. 584 "On the Order of organization of medical service of the population in the precinct principle" (Registered in Ministry of Justice of the Russian Federation of 4 September 2006 N 8200). (in Russian)

12. Report of the Government of the Russian Federation dated April 2, 2014 No. 1924p-P12. (in Russian)

13. The order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of May 15, 2012 No. 543n (edition of March 27, 2019) "About the statement of Regulations on the organization of rendering primary health care to the adult population" (it is Registered in the Ministry of Justice of the Russian Federation on June 27, 2012 No. 24726). (in Russian)

14. The average annual population for 2017 according to Rosstat (www.gks.ru) (in Russian)

15. Kalashnikov K.N., Likhacheva T.N. Problems of the shortage of medical personnel in rural areas. Voprosy territorialnogo razvitiya [Territorial Development Issues]. 2017; (2): 6-24. (in Russian)

16. Sleptsova E.V., Gapeeva V.O. Problems of personnel security of health care organizations. Ekonomika i biznes: teoriya i praktika [Economy and Business: Theory and Practice]. 2019; 3 (2): 104-7. (in Russian)

17. The resolution of the Government of the Russian Federation of December 30, 1998 No. 1588 "About establishment to doctors of the General practice (family doctors) and nurses of doctors of the General practice (family doctors) of annual additional paid 3-day leave for continuous work in these positions". (in Russian)

18. Federal law No. 323-FZ of 21 November 2011 "On the basis of health protection of citizens in the Russian Federation". The current version of law 323-FZ of May 29, 2019 with amendments that came into force on June 9, 2019. (in Russian)


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»