Оккультный (скрытый) гепатит В: проблемы лабораторной диагностики

Резюме

Естественное течение хронического вирусного гепатита В проходит 5 стадий. Для хронической инфекции вируса гепатита В (ВГВ) характерно устойчивое присутствие HBsAg в течение не менее 6 мес (при наличии или отсутствии сопутствующего HBeAg), за исключением оккультной формы течения заболевания. Особый интерес (и наибольшие трудности) с точки зрения клинической лабораторной диагностики представляет собой V стадия развития хронического гепатита В - оккультный (скрытый), или HBsAg-негативный гепатит В.

В представленном обзоре рассмотрены случаи выявления оккультного ВГВ у доноров крови, пациентов с диагнозами "хронический вирусный гепатит С" и "криптогенный гепатит". Рассмотрены перспективные для выявления скрытого ВГВ иммунологические маркеры и эпигенетические факторы. Обсуждаются проблемы лабораторной диагностики HBsAg-негативного вирусного гепатита В при использовании иммуноферментного анализа и молекулярно-биологических методов, в том числе метода количественной оценки ковалентно замкнутой кольцевой ДНК ВГВ в пункционных биоптатах печени. Несмотря на многочисленные исследования проблемы HBsAg-негативного ВГВ и предположительно повсеместную встречаемость этой формы болезни, данных о его распространенности в отдельных географических регионах и/или группах больных недостаточно, и поиск достоверных лабораторных маркеров, позволяющих оценить распространенность феномена, продолжается.

Ключевые слова:хронический вирусный гепатит В, оккультный ВГВ, HBsAg-негативный ВГВ, ковалентно замкнутая кольцевая ДНК ВГВ, диагностика ВГВ, вирусная нагрузка ВГВ

Для цитирования: Семенов А.В., Останкова Ю.В. Оккультный (скрытый) гепатит В: проблемы лабораторной диагностики // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 60-69. doi: 10.24411/2305-3496-2019-13010

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество встретившихся с вирусом гепатита В в мире составляет почти 2 млрд человек, у более чем 240 млн из них развивается хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) - диффузно-воспалительное заболевание, связанное с персистенцией вируса гепатита В. Ежегодно от инфекции гепатита В умирают 686 тыс. человек, в том числе от цирроза и рака печени в результате осложнения хронической инфекции [1]. Распространенность ВГВ-инфекции на данный момент оценивается по частоте встречаемости HBsAg, варьирует в зависимости от географического региона и классифицируется как высокая (≥8% населения), средняя (2-7% населения) и низкая (<2% населения) [2].

Хронизация ВГВ-инфекции происходит у 90% детей, инфицированных при рождении, 25-50% детей, заразившихся в возрасте 1-5 лет, 1-5% людей, инфицированных в старшем детском и до 10% в зрелом возрасте [3]. Согласно классификации Европейской ассоциации изучения печени, естественное течение ХВГВ проходит 5 стадий, при этом для хронической инфекции характерно устойчивое присутствие HBsAg в течение не менее 6 мес (при наличии или отсутствии сопутствующего HBeAg), за исключением оккультной формы течения заболевания [4].

Особый интерес (и наибольшие трудности) с точки зрения клинической лабораторной диагностики представляет собой V стадия развития хронического гепатита В (ХГВ) - оккультный (скрытый), или HBsAg-негативный гепатит В.

Консенсусной группой экспертов на совещании в г. Таормина (Испания) в 2008 г. дано следующее определение оккультному гепатиту В (ОкГВ): это стадия ХГВ, при которой в ткани печени выявляется ДНК ВГВ при неопределяемом уровне HBsAg в сыворотке крови, вне зависимости от того, выявляется или нет ДНК вируса гепатита В (ВГВ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в периферической крови [5].

Следует отличать истинный ОкГВ от ложного, при котором также не определяется HBsAg, несмотря на присутствие свободных эписомальных внутриядерных геномов ВГВ в ядре гепатоцита.

При ложном ОкГВ вирус продуцирует мутантную форму HBsAg (так называемые мутации иммунологического бегства), которая не определяется даже наиболее чувствительными коммерческими тест-системами, несмотря на значительное количество вирусного белка в периферической крови. При этом количество ДНК ВГВ в крови (вирусная нагрузка) может достигать ≥106 МЕ/мл, что значительно отличается от набора лабораторных маркеров, определяемых при истинном ОкГВ. Это неопределяемые количества HBsAg так называемого дикого типа и очень низкая, чаще неопределяемая, вирусная нагрузка (<200 МЕ/мл ДНК ВГВ).

В абсолютном большинстве случаев при ОкГВ вирус генетически не отличается от вируса, вызывающего HBsAg-позитивную форму ХГВ [6]. Очевидно, что основную роль в иммунопатогенезе ОкГВ играет не генетическая структура вируса, а эпигенетическое регулирование, опосредованное иммунным ответом организма. При этом следует отметить, что более часто встречается серопозитивный ОкГВ, ассоциированный с образованием антител к основным белкам ВГВ (анти-HBc IgG, анти-HBs IgG против core- и S-антигенов соответственно), однако в 20% случаев обнаружение ДНК ВГВ в ткани печени не сопровождается выявлением никаких маркеров инфицирования ВГВ [7].

Таким образом, можно объединить, согласно вышеупомянутому Таорминскому консенсусу, как серопозитивный (анти-HBc IgG+ и/или анти-HBs IgG+), так и серонегативный (анти-HBc IgG- и анти-HBs IgG-) варианты ОкГВ.

При серопозитивном течении ОкГВ исчезновенние HBsAg может происходить как сразу после разрешения острого гепатита, так и после нескольких лет (и даже десятилетий) классического течения ХГВ. Серонегативный же ОкГВ может формироваться постепенно, с поэтапной утратой маркеров инфицирования ВГВ (чаще всего сначала исчезает HBeAg, затем HBsAg, потом остальные лабораторные маркеры, в последнюю очередь, как правило, анти-HBc IgG), либо становиться таковым сразу же, при первичном инфицировании [8]. Следовательно, ОкГВ можно рассматривать как результат реализации разнообразных сценариев взаимодействия вируса и иммунной системы, выражающихся в крайне разнообразных с точки зрения результатов определения лабораторных маркеров картинах.

Отдельные догадки о существовании особой формы ХГВ высказывали начиная с 1970-х гг., но только в 1981 г. D.A. Shafritz и соавт. описали ДНК ВГВ в печени и опухолевой ткани у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) и хроническими заболеваниями печени при позитивном и негативном HBsAg [9].

В 1988 г. V. Thiers и соавт. обнаружили ДНК ВГВ у пациентов, отрицательных по всем серологическим маркерам ВГВ [10]. Немногим позже, в 1990 г., было представлено описание ВГВ, выделенного от пациента без серологических маркеров вируса [11], а годом позже эти же авторы выявили ДНК ВГВ у пациентов с идиопатическим поражением печени.

Схематически развитие ОкГВ можно представить как блокировку под влиянием целого ряда факторов (особенностей самого вируса, иммунного ответа и т.п.) важных стадий жизненного цикла вируса (рис. 1).

Существование ДНК ВГВ в виде ковалентно замкнутой кольцевидной ДНК (кзкДНК) в ядре инфицированного гепатоцита возможно в течение различного срока - от нескольких месяцев до нескольких лет. Причем особенность этой генетической структуры заключается в том, что она существует в виде мини-хромосомы, где нуклеиновая кислота связана с гистоновыми и гистоноподобными белками с соответствующими механизмами регулирования транскрипционной активности, описанными для эукариот [12].

Значительным представляется тот факт, что даже после нескольких лет сероконверсии у реконвалесцентов острого гепатита В, сопровождающейся появлением маркеров выздоровления (HBsAg-, анти-HBs IgG+, анти-HBcor IgG+, анти-HBcor IgM-, HBeAg-, HBeAg+, ДНК ВГВ-), методом проточной цитометрии определяется активный ответ CD4+ и CD8+-клеток против антигенов ВГВ [13]. Возможная причина этого феномена может заключаться в продолжающемся внутрипеченочном синтезе минимальных количеств антигенов ВГВ во время оккультной стадии инфекции, которые невозможно определить современными методами лабораторной диагностики, но которых достаточно для поддержания ВГВ-специфического Т-клеточного ответа [14].

И действительно, более поздние публикации подтвердили методом количественной ПЦР в режиме реального времени присутствие в ткани печени небольших, но достоверно определяемых мРНК ВГВ со всех рамок считывания вирусного генома [15].

Таким образом, если ранее, говоря о выздоровлении пациента, подразумевали полный клиренс вируса из ткани печени, то в настоящее время клиническое выздоровление от инфекции ВГВ может предполагать отсутствие полного клиренса вируса из ткани печени, но при этом отражать способность иммунной системы держать под жестким контролем частицы ВГВ, остающиеся в печени после клинического разрешения болезни [16].

В ФБУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера" Роспотребнадзора был разработан и апробирован метод количественной оценки кзкДНК ВГВ в пункционных биоптатах печени, основанный на ПЦР с детекцией в режиме реального времени на базе методики, предложенной T. PoLLicino и соавт. для выявления кзкДНК ВГВ [17] с модификациями, включающими изменение состава амплификационной смеси и нуклеотидных последовательностей олигопраймеров, а также использование в качестве внутреннего контроля 3 генов домашнего хозяйства.

В контролируемых исследованиях выявление кзкДНК ВГВ в биопсийном материале ткани печени было проведено в общей сложности для 128 больных, проживающих на территории Санкт-Петербурга, в различных регионах РФ, а также в Республике Узбекистан. В исследование были включены 16 пациентов с первичным диагнозом "неактивное носительство HBsAg"; 18 пациентов с ХВГВ умеренной активности; 29 больных ХВГВ в фазе иммунного контроля; 26 больных ХВГВ в фазе реактивации; 17 пациентов с ХВГВ с выраженным фиброзом и циррозом печени; 6 пациентов с ХВГВ с сопутствующими инфекциями с выраженным фиброзом и циррозом печени, в том числе 4 пациента с ХВГВ + D, в крови которых выявлены РНК ВГй и/или антитела к ВШ при отрицательной ДНК ВГВ, и 2 пациента с коинфекцией ВГС + ВГВ с выявленными в сыворотке крови антителами к ВГС и HBsAg; 16 пациентов с выраженным фиброзом и циррозом печени иной этиологии, в том числе 11 больных с первичным диагнозом "хронический вирусный гепатит С" (ХВГС) и 5 с гепатитом неясной этиологии.

При анализе биопсийного материала кзкДНК ВГВ была выявлена у всех пациентов с моно- и коинфекцией ХВГВ. Среди больных с выраженным фиброзом и циррозом печени из Республики Узбекистан обращает на себя внимание группа из 11 пациентов с первичным диагнозом ХВГС и 5 пациентов с гепатитом неясной этиологии. При использовании общепринятых методов анализа с помощью коммерческих наборов маркеры ВГВ, включая ДНК ВГВ в плазме крови и в биоптатах, не были определены. Однако кзкДНК ВГВ была выявлена в тканях печени у 6 из 11 пациентов с ХВГС и у всех пациентов с гепатитом неясной этиологии.

Таким образом, частота оккультного ВГВ у больных ХВГС составляла 54,5%, у больных с криптогенным гепатитом - 100% соответственно [18]. Поскольку ВГВ и ВГС имеют сходные факторы риска и пути передачи, выявление оккультного ВГВ у пациентов с ХВГС неудивительно. Инфицирование двумя вирусами одновременно или последовательно часто встречается в регионах, эндемичных по этим вирусным гепатитам. Высокая частота обнаружения у больных ХВГС оккультного ВГВ, вероятнее всего, объясняется способностью ВГС препятствовать репликации и экспрессии генов ВГВ. При этом тяжелое состояние наблюдавшихся пациентов согласуется с данными иностранных коллег, показавших, что наличие оккультного ВГВ у больных ХВГС коррелирует с развитием более продвинутой патологии печени в виде фиброза и цирроза с более тяжелым клиническим течением заболевания (декомпенсированный цирроз) и со снижением ответа на интерферон-α (IFN-α), что может негативно влиять на исход заболевания [7].

Выявление ОкГВ у всех пациентов с криптогенным гепатитом является, по всей видимости, следствием малой выборки. Можно предположить, что при увеличении группы наблюдения частота распространенности ОкГВ у таких пациентов уменьшится, но тем не менее будет достаточно высока. Это предположение косвенно подтверждается результатами работ иностранных коллег, согласно которым в регионах с высокой распространенностью вирусного гепатита у людей с тяжелыми заболеваниями печени при отрицательном HBsAg ОкГВ встречается с частотой 59%, а у больных гепатоцеллюлярной карциномой - до 85%. Полученные результаты согласуются с более ранними публикациями, в которых сообщалось об обнаружении ДНК HBV в тканях печени HBsAg-негативных пациентов [19].

В проведенных исследованиях при количественной оценке кзкДНК ВГВ в ткани печени 18 больных ХВГВ умеренной активности с положительным результатом ПЦР ДНК ВГВ и 16 неактивных носителей HBsAg содержание кзкДНК ВГВ достоверно отличалось между группами (p<0,034) и в пересчете на 1 копию гена β-глобина у больных ХВГВ умеренной активности составило 1,71±1,32 копий/кл, а у неактивных носителей HBsAg - 0,15±0,14 копий/кл [20]. У пациентов с ХВГВ в фазах иммунного контроля и реактивации содержание кзкДНК ВГВ составило 1,02±0,01 и 1,03±0,03 копий/кл соответственно, при этом достоверных отличий между фазами естественного течения ХВГВ не обнаружено (p=0,72).

В группе больных с выраженным фиброзом и циррозом печени количество кзкДНК ВГВ в ткани печени у пациентов с ХВГВ было в среднем 2,5±0,4 копии/кл, у пациентов с ХВГВ + D в среднем - 0,7±0,25 копий/кл, у пациентов с коинфекцией ВГС + ВГВ - 0,45±0,07 копий/кл, у пациентов с предварительным диагнозом ХВГС в среднем - 0,12±0,04 копий/кл, у пациентов с криптогенным гепатитом - 0,2±0,05 копий/кл (рис. 2).

При расчете t-критерия Стьюдента и сравнении средних величин показано значимое отличие между группой больных ХВГВ с выраженным фиброзом и циррозом печени по сравнению со всеми группами пациентов, кроме группы из 18 больных ХВГВ умеренной активности. Для пациентов с предварительным диагнозом ХВГС t=5,92, p<0,05; n=19; пациентов с криптогенным гепатитом t=5,71, p<0,05; n=18, с неактивным носительством HBsAg t=5,55, p<0,05; n=29, с коинфекциями ВГС + ВГВ t=5,05, p<0,05; n=15 и ХВГВ + D t=3,82, p<0,05; n=17.

Среди пациентов, обследованных на уровень кзкДНК ВГВ в печени, были сформированы 4 группы: больные с ХВГВ умеренной активности, больные с неактивным носительством HBsAg, пациенты в ХВГВ в фазе иммунного контроля и фазе реактивации. В отобранных группах проводили количественную оценку HBsAg и ДНК ВГВ в периферической крови. У неактивных носителей HBsAg уровень HBsAg был, как и ожидалось, наиболее низким (940±259 МЕ/мл, р<0,05), достоверно отличающимся от других групп по возрастающей: ХВГВ умеренной активности, ХВГВ в фазе иммунного контроля и ХВГВ в фазе реактивации -2559±982; 6117±2562; 35979±6177 МЕ/мл соответственно. При измерении вирусной нагрузки результаты были схожими, т.е. 540±230 МЕ/мл у больных ХВГВ умеренной активности, 4171±2330 МЕ/мл у больных в фазе иммунного контроля и 1936190±873741 МЕ/мл у больных в фазе реактивации. Вирусная нагрузка составляла в среднем 540±230 МЕ/мл у пациентов с ХВГВ умеренной активности и была на значительно более высоком уровне у больных с фиброзом и циррозом печени. При этом ДНК ВГВ отсутствовала у неактивных носителей с низким уровнем HBsAg в крови. Полученные результаты согласуются с имеющимися данными, указывающими на тесную зависимость между уровнями HBsAg и ДНК HBV - высокий уровень HBsAg предполагает высокую виремию у пациентов.

Несмотря на очевидность взаимосвязи степени инфицированности гепатоцитов ВГВ с количественным содержанием HBsAg и ДНК ВГВ в периферической крови, только для больных в фазе иммунного контроля была показана прямая корреляция между количественным содержанием HBsAg в сыворотке крови и уровнем кзкДНК ВГВ (количество копий на клетку) в ткани печени (r=0,53, p=0,03), а также репликативной активностью ДНК ВГВ (r=0,79, p=0,0001) [21].

Корреляция высоких уровней HBsAg и ДНК ВГВ на ранних стадиях ХВГВ, а также их диссоциация после сероконверсии HBeAg свидетельствуют о различии элементов управления, отвечающих за репликацию ВГВ и продукцию HBsAg. Отсутствие достоверной корреляции между уровнем кзкДНК ВГВ в тканях печени и морфологическими характеристиками ХВГВ может быть связано с малым объемом выборки. Тем не менее значительно более высокий уровень содержания кзкДНК ВГВ в гепатоцитах у больных с выраженным фиброзом и циррозом печени по сравнению с больными в фазах иммунного контроля и реактивации также может служить подтверждением значимости оценки репликативной активности ВГВ в гепатоцитах для оценки развития патологий печени.

Таким образом, содержание HBsAg в сыворотке периферической крови в целом отражает уровень накопления кзкДНК ВГВ в клетках печени. Полученные данные о высоком уровне кзкДНК ВГВ у больных ХВГВ с различной степенью выраженности фиброза, циррозом печени и, напротив, значительно более низком соотношении инфицированных и неинфицированных клеток печени у больных с неактивным носительством HBsAg, а также с сопутствующими инфекциями, в том числе HBsAg-негативных, согласуются с работами коллег, показавших низкий уровень репликации ВГВ при совместном инфицировании с ВГС и ВГД. Это может служить подтверждением ранее высказанного мнения А. ALghamdi и соавт., согласно которому уровень HBsAg в крови, коррелируя с содержанием ДНК ВГВ в печени, отражает не ее абсолютное количество, а транскрипционно-активную кзкДНК ВГВ. Отсутствие HBsAg в сыворотке крови, вероятно, демонстрирует низкую концентрацию кзкДНК ВГВ в ткани печени [22]. Так, например, отсутствие HBsAg в сыворотке крови у больных при HBeAg(-) ХВГВ и корреляции его уровня с уровнем кзкДНК ВГВ в печени связывают с иммунным клиренсом и низким вкладом кзкДНК в образование поверхностного антигена гепатита В у таких пациентов [23], чему не противоречит низкий уровень кзкДНК ВГВ в печени пациентов с криптогенным гепатитом по сравнению с уровнем у больных ХВГВ.

Следует отметить, что в дальнейшем при генотипировании ВГВ не обнаружено никаких корреляций между уровнями ДНК ВГВ, HBsAg, кзкДНК ВГВ и субгенотипом вируса [24].

По всей видимости, на уровень кзкДНК ВГВ существенное влияние оказывает не столько сам вирус в зависимости от его генетических особенностей, сколько различные факторы хозяина, а отсутствие корреляции соответствующих показателей у больных ХВГВ в фазе реактивации может являться следствием снижения иммунной резистентности. Например, на активность репликации и регуляцию транскрипции кзкДНК ВГВ могут оказывать влияние различные факторы транскрипции, корепрессоры, коактиваторы, модифицирующие хроматин-ферменты клетки хозяина, а также положение нуклеосом и модификация гистонов, связанных с мини-хромосомами, которые образуют молекулы кзкДНК ВГВ в ядрах инфицированных гепатоцитов [25]. Еще одной причиной может быть такой эпигенетический фактор, как метилирование. Недавние исследования показали, что 3 главных островка СрС, которые содержит кзкДНК ВГВ, подвергаются метилированию в различной степени: островок I СрС метилируется редко, метилирование островка II СрС уменьшает транскрипционную активность кзкДНК, а в целом метилирование островков II и III связано с низкой вирусной нагрузкой [26].

Основным недостатком метода обнаружения и количественной оценки кзкДНК ВГВ в гепатоцитах является необходимость биопсии печени, т.е. использование его для скрининга населения или отдельных групп в большинстве случаев невозможно.

Данный момент представляется особенно важным, так как из-за относительно недавней идентификации этой группы ВГВ-инфицированных факторы риска, связанные с оккультной инфекцией ВГВ, все еще остаются не до конца изученными и понятными. Однако некоторые данные позволяют предположить, что при ОкГВ сохраняется большая часть тех же факторов риска, что и при манифестной форме течения ХВГВ [17].

Известно о возможности внутриутробной передачи вируса ребенку от HBsAg- и HBeAg-негативной матери. Более того, несмотря на крайне низкую вирусную нагрузку при ОкГВ, есть данные о возможности передачи ВГВ при тесном бытовом контакте от пациента со скрытой формой течения заболевания с дальнейшим проявлением манифестной инфекции у реципиента [27]. При этом заболевания печени развиваются по той же схеме, что и при инфицировании от больного с манифестной формой ГВ [28]. В то же время убедительно продемонстрировано, что стандартный скрининг инфекции ВГВ по основному маркеру (HBsAg) не обеспечивает достаточной гарантии отсутствия активного инфекционного процесса в ткани печени.

Эта проблема приобрела исключительную актуальность с развитием трансплантологии, онкологии и других направлений медицины, где активно применяется иммуносупрессирующая терапия. Кроме того, изучение ОкГВ важно в связи с появлением новых данных, касающихся возможности инфицирования ВГВ от пациента с низкой вирусной нагрузкой (в качестве аналога было использовано заражение низкими дозами) и развития серонегативного ОкГВ у инфицированного с высоким риском гепатоцеллюлярной карциномы [8].

Показано, что у пациентов с отрицательным результатом обследования на HBsAg, но при наличии иных маркеров инфицирования ВГВ (анти-HBcor IgG+, анти-HBs IgG+/-) применение иммуносупрессивной терапии вызывает реактивацию хронического гепатита с типичным серологическим и молекулярно-биологическим профилем активной инфекции (HBsAg+, анти-HBe IgG+, анти-HBcor IgG+, ДНК ВГВ+, АЛТТТ). Эти данные убедительно демонстрируют важность наблюдения в динамике за пациентами с ОкГВ [7].

Перспективность использования иммунологических маркеров для возможной оценки повреждения ткани печени при ОкГВ подтверждается фактом обнаружения разного по выраженности Т-клеточного ВГВ-специфического ответа у пациентов с серонегативным (анти-HBcor IgG-) и серопозитивным (анти-HBcor IgG+) ОкГВ. Несмотря на то что активированные Т-клетки против антигенов ВГВ обнаруживают при обеих формах ОкГВ, выраженность Т-клеточного ответа и уровень продукции IFN-y у пациентов с серопозитивным ОкГВ значительно выше, что может косвенно указывать на характер инфицирования ВГВ. Можно предположить, что запуск Т-клеточного протективного ответа имеет определенный порог активации, определяемый дозой заражения, опосредованной количеством антигена. При дальнейшем развитии Т-клеточного ответа по Т1п1-типу иммунная система берет под контроль репликацию вируса, что можно оценить, исследуя мультиспецифический к ВГВ Т-клеточный ответ.

При исследовании ВГВ-специфического иммунного ответа у доноров крови с маркерами ОкГВ было выявлено, что выраженность Т1п1-ответа количественно сильнее у пациентов с ОкГВ, чем у пациентов с ХГВ в стадии неактивного носительства HBsAg, и сопоставима с таковой у реконвалесцентов (или может быть даже выше), показавших клиренс ВГВ. Данные этого исследования дают правдоподобное объяснение подавлению репликации ВГВ, вплоть до недетектируемой ДНК ВГВ, и отсутствию определяемых количеств HBsAg при ОкГВ тем, что иммунная система берет под контроль репликацию вируса [29].

Важную, хотя и до сих пор полностью не выясненную роль в иммунопатогенезе ОкГВ играют факторы не только адаптивного, но и врожденного иммунитета. Представляется перспективным оценка содержания таких провоспалительных цитокинов, как IFN 1-го типа и TNFα, которые могут контролировать вирусную репликацию через иммуноопосредованные, нецитолитические механизмы. Причем в этом процессе могут участвовать сами гепатоциты, стимулируя экспрессию IFNβ- и IFN1-стимулирующие гены, что в конечном итоге приводит к контролю иммунной системы над репликацией вируса.

Следующим перспективным направлением поиска биомаркеров для лабораторной диагностики ХГВ может быть оценка эпигенетических факторов, участвующих в регулировании функциональной активности основного компонента персистенции ВГВ при ОкГВ в инфицированных гепатоцитах-мини-хромосоме, образованной кзкДНК ВГВ и гистоновыми белками, связанными с этой минихромосомой. В работах T. PoLLicino и соавт., показана ведущая роль ацетилирования/деацетилирования Н34-гистоновых белков в регулировании репликации ВГВ [30]. Таким образом, скрининг населения на маркеры ОкГВ представляется актуальным, равно как и поиск новых, более информативных лабораторных маркеров, особенно учитывая повсеместную распространенность этой формы инфекции.

К сожалению, до сих пор не определен стандартизированный, валидный маркер ОкГВ. Как уже было отмечено выше, применение методики, позволяющей выявить ДНК ВГВ в гепатоцитах, в большинстве случаев недоступно, поскольку требует проведения пункционной биопсии печени - инвазивной дорогостоящей процедуры. Возможности определения ДНК ВГВ в плазме крови ограничены чувствительностью метода. Одним из вариантов повышения чувствительности метода ПЦР является экстракция ДНК из увеличенного объема плазмы крови (например, 1 мл) вместо стандартных объемов экстракции (100-200 мкл). При этом однократного тестирования образца недостаточно, поскольку концентрация ДНК ВГВ при ОкГВ находится на нижней границе чувствительности теста, не превышая 200 МЕ/мл. Одним из вариантов решения является последовательное тестирование проб от пациента с подозрением на ОкГВ в расчете на выявление флюктуирующего, или маячкового, сигнала для выявления виремии.

Один из факторов, требующих обеспечить выявление ВГВ, - обеспечение инфекционной безопасности гемотрансфузий при проведении плановых и экстренных хирургических операций. Вышеупомянутые методы скрининговой диагностики ВГВ при этом практически неприменимы. Посттрансфузионная инфекция ВГВ представляет собой серьезную проблему и является одним из значимых факторов риска инфицирования людей. Риск инфицирования ВГВ после трансфузии выше, чем у других передаваемых через кровь вирусов, таких как ВИЧ и ВГС [31], в том числе в связи с тем, что при использовании стандартных коммерческих наборов ОкГВ может в дальнейшем обнаруживаться у людей, отрицательных по всем маркерам ВГВ [32]. В основе вирусной безопасности крови в трансфузиологии лежит качество отбора доноров и тестирование их на маркеры вирусных инфекций. Для серологического скрининга донорской крови в РФ используют тест-системы для выявления HВsAg, что, разумеется, не может обеспечить абсолютного выявления инфицированных доноров. Критерии и протокол, принятые при серологическом скрининге доноров крови в РФ и странах Средней Азии, значительно снизили вероятность передачи ВГВ. В идеальной ситуации, к которой стремятся центры переливания крови, среди доноров, тем более среди штатных доноров, инфекций быть не должно. Однако в настоящее время сравнение частоты встречаемости инфекций у доноров и среди населения служит инструментом оценки качества их отбора [33].

Несмотря на внедрение плановой вакцинации и разработку чувствительных и специфических методов анализа, которые в последние десятилетия снизили риск заражения, ВГВ-серонегативные доноры могут передавать вирус в поздней фазе инфекции [34]. Использование в качестве суррогатного маркера ОкГВ доступного серологического маркера инфицирования ВГВ - анти-HBcor IgG в некоторой степени могло бы решить проблему. Но следует подчеркнуть, что анти-HBcor IgG - это суррогатный маркер, т.е. его обнаружение не является абсолютным доказательством ОкГВ, поскольку он продолжает выявляться и после полного клиренса вируса. За исключением полностью серонегативного ОкГВ, в остальных случаях анти-HBcor IgG является гипердиагностическим маркером с высокой частотой ложноположительных результатов, иногда до 80-85% [35]. Однако пока это остается одним из немногих доступных вариантов первичного скрининга населения на распространенность ОкГВ.

Чрезвычайно важно определять распространенность ОкГВ среди здоровых доноров крови для оценки вероятности передачи ВГВ при переливании крови, а затем оценить необходимость улучшения и даже изменения стратегий предварительного отбора доноров для снижения риска передачи [36]. Молекулярные методы уже несколько лет используют для отбора донорской крови в США и ряде европейских стран. Поскольку, как уже было сказано выше, заражение ВГВ возможно при введении малых доз вируса, очевидна высокая значимость использования сложных молекулярных методов для выявления ОкГВ у доноров, несмотря на крайне низкую вирусную нагрузку в данных образцах. При скрининге крови доноров это особенно актуально, так как донорская кровь используется преимущественно для пациентов с тяжелым течением различных заболеваний, отличающихся повышенной восприимчивостью к ВГВ на фоне иммуносупрессии.

В исследовании 500 образцов плазмы от HBsAg-негативных доноров из Республики Казахстан с использованием предложенного метода выявления ДНК ВГВ при низкой вирусной нагрузке ВГВ был выявлен у 47 (9,4%) доноров [37]. При дальнейшем секвенировании образцов была показана их генетическая индивидуальность, подтвержденная несовпадением нуклеотидных последовательностей, что дополнительно свидетельствует об истинности выявленных случаев ОкГВ у доноров крови. Серологические маркеры были обнаружены у 6 (12,7%) пациентов с выявленной ДНК ВГВ, при этом в 4 (8,5%) случаях обнаружены антитела HBcor IgG, в 2 (4,2%) случаях антитела HBcor IgG и HBe IgG одновременно. Таким образом, у 41 (87,3%) донора крови ОкГВ был в серонегативной форме. При филогенетическом анализе показано, что среди 47 образцов ХВГВ оккультной формы течения у HBsAg-негативных доноров крови представлены субгенотипы ВГВ в следующих соотношениях: D1 - 46,8%, D2 - 17,05%, D3 - 31,9%, А2 - 4,25% соответственно.

Данные о распределении генотипов ВГВ в разных группах пациентов противоречивы. Некоторые работы показывают совпадение частот распространенности генотипов и субгенотипов ВГВ при ОкГВ с распределением генотипов

ВГВ в том или ином регионе. Так, например, в Египте распределение генотипов среди пациентов с ОкГВ было следующим: 50% пациентов ВГВ генотипа B, 33,3% генотипа С и 16,6% генотипа D, что в целом соответствует распределению генотипов при манифестной форме ХВГВ в данном регионе[38]. Однако другие работы демонстрируют преобладание генотипа D у пациентов с ОкГВ и более тяжелой клинической картиной, чем при манифестном ХВГВ [39]. В проведенном Yu.V. Ostankova и соавт. исследовании при сравнении данных о встречаемости субгенотипов в группе HBsAg-негативных доноров с ранее полученными результатами генотипирования HBsAg-позитивных первичных доноров этого же региона распределение субгенотипов ВГВ в группе с ОкГВ и при манифестной форме течения заболевания достоверно отличалось: χ2=14,027 при p=0,0072,df=4 [37].

Частота встречаемости ВГВ D3 при ОкГВ (31,9%) значительно превышала таковую у пациентов с манифестной формой (7,4%). При этом относительный риск развития оккультной формы ХВГВ у пациентов с субгенотипом D3 достоверно выше (RR=1,572, CI: 1,179-2,096, p=0,0208). Можно предположить, что высокая встречаемость ВГВ D3 у HBsAg-негативных доноров крови связана с формой течения заболевания, однако следует отметить, что распространенность в Астане изолятов ВГВ D3, согласно данным научной литературы, была достаточно высока и составила 20,4% [40]. Возможно, что сравнительно высокая частота встречаемости субгенотипов D2 и D3 и преимущественное выявление ОкГВ в сексуально активной возрастной группе взаимосвязаны, так как средний возраст доноров с выявленной ДНК ВГВ составил 28,2±8,8 года, при этом количество доноров с ОкГВ до 20 лет составило 8,5%, в возрасте 20-30 лет - 55,3%, в возрасте 30-40 лет - 23,4%, более 40 лет - 12,8%. Таким образом, среди доноров крови с ОкГВ большая доля обнаруженного ВГВ (78,7%) пришлась на возрастную группу с высокой сексуальной активностью.

Распространенность ОкГВ в разных географических регионах различается, но преимущественно коррелирует с распространенностью в регионе манифестного ВГВ. Однако данные об исследовании доноров крови, стволовых клеток, органов на наличие ОкГВ немногочисленны и противоречивы. Тем не менее данные в целом варьируют в зависимости от методов определения вируса, включая разнообразие коммерческих наборов для выявления HBsAg и ДНК ВГВ, а зарегистрированная распространенность ОкГВ, особенно среди здоровых доноров крови, колеблется.

Таким образом, несмотря на давность проблемы ОкГВ и предположительно повсеместную встречаемость этой формы ХВГВ, данных о распространенности этого явления в отдельных географических регионах и/или группах больных недостаточно и продолжается поиск достоверных лабораторных маркеров, позволяющих оценить распространенность этого феномена. Задача выявления маркера или группы маркеров, пригодных для скрининга населения с целью установления этиологии повреждения ткани печени при ОкГВ, остается нерешенной.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Naghavi M., Wang H., Lozano R., Davis A. et al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013 // Lancet. 2015. Vol. 385. P. 117-171. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25530442-global-regional-and-national-age-sex-specific-all-cause-and-cause-specific-mortality-for-240-causes-of-death-1990-2013-a-systematic-analysis-for-the-global-burden-of-disease-study-2013/

doi: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2

2. Margolis H.S., Alter M.J., Hadler S.C. Hepatitis B: evolving epidemiology and implications for control // Semin. Liver Dis. 1991. Vol. 11, N 2. P. 84-92. URL: https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s-2008-1040427

doi: 10.1055/s-2008-1040427

3. Yim H.J., Lok A.S. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005 // Hepatology. 2006. Vol. 43, N 2. Suppl. 1. P. S173-S181.

4. Gish R.G., Given B.D., Lai C.L., Locarnini S.A. et al. Chronic hepatitis B: virology, natural history, current management and a glimpse at future opportunities // Antiviral Res. 2015. Vol. 121. P. 47-58.

5. Raimondo G., Allain J.P., Brunetto M.R., Buendia M.A. et al. Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection // J. Hepatol. 2008. Vol. 49. P. 652-657.

6. Pollicino T., Raffa G., Costantino L., Lisa A. et al. Molecular and functional analysis of occult hepatitis B virus isolates from patients with hepatocellular carcinoma // Hepatology. 2007. Vol. 45. P. 277-285.

7. Torbenson M., Thomas D.L. Occult hepatitis B // Lancet Infect. Dis. 2002. Vol. 2. P. 479-486.

8. Mulrooney-Cousins P.M., Michalak T.I. Persistent occult hepatitis B virus infection: experimental findings and clinical implications // World J. Gastroenterol. 2007. Vol. 13. P. 5682-5686.

9. Shafritz D.A., Shouval D., Sherman H.I., Hadziyannis S.J. et al. Integration of hepatitis B virus DNA into the genome of liver cells in chronic liver disease and hepatocellular carcinoma - studies in percutaneous liver biopsies and post- mortem tissue specimens // N. Engl. J. Med. 1981. Vol. 305. P. 10671073.

10. Thiers V., Kremsdorf D., Schellekens H., Goudeau A. et al. Transmission of hepatitis B from hepatitis-B-seronegative subjects // Lancet. 1988. Vol. 332, N 8623. P. 1273-1276.

11. Liang T.J., H.E. Blum, Wands J.R. Characterization and biological properties of a hepatitis B virus isolated from a patient without hepatitis B virus serologic markers // Hepatology. 1990. Vol. 12, N 2. P. 204-212.

12. Raffa G., Maimone S., Cargnel A., Santantonio T. et al. Analysis of occult hepatitis B virus infection in liver tissue of HIV patients with chronic hepatitis C // AIDS. 2007. Vol. 21. P. 2171-2175.

13. Rehermann B., Ferrari C., Pasquinelli C., Chisari F.V. The hepatitis B virus persists for decades after patients' recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte response // Nat. Med. 1996. Vol. 2, N 10. P. 1104-1108.

14. Penna A., Artini M., Cavalli A., Levrero M. et al. Long-lasting memory T cell responses following self-limited acute hepatitis B // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 98. P. 1185-1194. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8787682-long-lasting-memory-t-cell-responses-following-self-limited-acute-hepatitis-b/

doi: 10.1172/JCI118902

15. Mason A.L., Xu L., Guo L., Kuhns M. et al. Molecular basis for persistent hepatitis B virus infection in the liver after clearance of serum hepatitis B surface antigen // Hepatology. 1998. Vol. 27. P. 1736-1742. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9620351-molecular-basis-for-persistent-hepatitis-b-virus-infection-in-the-liver-after-clearance-of-serum-hepatitis-b-surface-antigen/

doi: 10.1002/hep.510270638

16. Piqueras B., Connolly J., Freitas H., Palucka A.K. et al. Upon viral exposure myeloid and plasmacytoid dendritic cells produce 3 waves of distinct che-mokines to recruit immune effectors // Blood. 2006. Vol. 107. P. 2613-2618.

17. Pollicino T., Squadrito G., Cerenzia G., Cacciola I. et al. Hepatitis B virus maintains its pro-oncogenic properties in the case of occult HBV infection // Gastroenterology. 2004. Vol. 126, N 1. P. 102-110.

18. Семенов А.В., Останкова Ю.В., Файзуллаев Х.Н., Казакова Е.И. и др. Кольцевая ковалентно замкнутая ДНК ВГВ как маркер распространенности оккультного гепатита В у пациентов c ВГВ, ВГД и ВГС инфекцией в Узбекистане // Журн. микробиол. 2016. № 5. С. 43-49.

19. Huang X., Hollinger F.B. Occult hepatitis B virus infection and hepatocellular carcinoma: a systematic review // J. Viral Hepat. 2014. Vol. 21. P. 153-162.

20. Семенов А. В., Власова И. А., Останкова ЮВ., Тотолян А. А. Количественное определение HBsAg в сыворотке крови и кольцевой ковалентно замкнутой ДНК вируса гепатита В в ткани печени как маркеры активности хронического вирусного гепатита В // Журн. микробиол. 2014. № 1. С. 55-61.

21. Габдрахманов И.А., Семенов А.В., Останкова Ю.В., Козлов К.В. и др. Взаимосвязи вирусологических и морфологических показателей в фазах иммунного контроля и реактивации у больных хроническим гепатитом В // Журн. инфектологии. 2015. Т. 7, № 4. С. 37-43.

22. Alghamdi A., Aref N., El-Hazmi M., Al-Hamoudi W. et al. Correlation between hepatitis B surface antigen titers and HBV DNA levels // Saudi J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19, N 6. P. 252-257.

23. Volz T., Lutgehetmann M., Wachtler P., Jacob A. et al. Impaired intrahepatic hepatitis B virus productivity contributes to low viremia in most HBeAg-negative patients // Gastroenterology. 2007. Vol. 133, N 3. P. 843-852.

24. Останкова Ю.В., Семенов А.В., Файзуллаев Х.Н., Казакова Е.И. и др. Молекулярно-биологические маркеры гепатита В у пациентов с фиброзом/ циррозом печени в Узбекистане // Журн. микробиол. 2016. № 5. С. 34-43.

25. Liu F., Campagna M., Qi Y., Zhao X. et al. Alpha-interferon suppresses hepadnavirus transcription by altering epigenetic modification of cccDNA minichromosomes // PLoS Pathog. 2013. Vol. 9, N 9. ArticleID e1003613. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24068929-alpha-interferon-suppresses-hepadnavirus-transcription-by-altering-epigenetic-modification-of-cccdna-minichromosomes/

doi: 10.1371/journal.ppat.1003613

26. Kim J.W., Lee S.H., Park Y.S., Hwang J.H. et al. Replicative activity of hepatitis B virus is negatively associated with methylation of covalently closed circular DNA in advanced hepatitis B virus infection // Intervirology. 2011. Vol. 54, N 6. P. 316-325.

27. Hu L.P., Liu D.P., Chen Q.Y., Harrison TJ. et al. Occult HBV infection may be transmitted through close contact and manifest as an overt infection // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 10. Article ID e0138552.

28. Raimondo G., Caccamo G., Filomia R., Pollicino T. Occult HBV infection // Semin. Immunopathol. 2013. Vol. 35. P. 39-52.

29. Bes M., Vargas V., Piron M., Casamitjana N. et al. T cell responses and viral variability in blood donation candidates with occult hepatitis B infection // J. Hepatol. 2012. Vol. 56, N 4. P. 765-774.

30. Pollicino T., Belloni L., Raffa G., Pediconi N. et al. Hepatitis B virus replication is regulated by the acetylation status of hepatitis B virus cccDNA-bound H3 and H4 histones // Gastroenterology. 2006. Vol. 130, N 3. P. 823837.

31. Jeantet D., Chemin I., Mandrand B., Tran A. et al. Cloning and expression of surface antigens from occult chronic hepatitis B vi rus infections and their recognition by commercial detection assays // J. Med. Virol. 2004. Vol. 73. P. 508-515.

32. De Mitri M.S., Cassini R., Bernardi M. Hepatitis B virus-related hepa-tocarcinogenesis: molecular oncogenic potential of clear or occult infections // Eur. J. Cancer. 2010. Vol. 46. P. 2178-2186.

33. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А. Менеджмент крови пациента. М. : Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014. 64 с.

34. Pourkarim M.R., Lemey P., Amini-Bavil-Olyaee S., Houspie L. et al. Molecular characterization of hepatitis B virus strains circulating in Belgian patients co-infected with HIV and HBV: overt and occult infection // J. Med. Virol. 2011. Vol. 83. P. 1876-1884.

35. Candotti D., Allain J.P. Transfusion-transmitted hepatitis B virus infection // J. Hepatol. 2009. Vol. 51. P. 798-809. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19615780-transfusion-transmitted-hepatitis-b-virus-infection/

doi: 10.1016/j.jhep.2009.05.020

36. Dufour D.R. Hepatitis B surface antigen (HBsAg) assays - are they good enough for their current uses? // Clin. Chem. 2006. Vol. 52, N 8. P. 1457-1459.

37. Ostankova Yu.V., Semenov A.V., Burkitbayev Z.K., Savchuk T.N. et al. Results of genotyping hepatitis virus B in HBsAg-negative blood donors in Astana, Kazakhstan // Russian Journal of Infection and Immunity. 2017. Vol. 7, N 4. P. 383-392.

38. Esmail M.A., Mahdi W.K., Khairy R.M., Abdalla N.H. Genotyping of occult hepatitis B virus infection in Egyptian hemodialysis patients without hepatitis C virus infection // J. Infect. Public Health. 2016. Vol. 9, N 4. P. 452-457.

39. Kishk R., Atta H.A., Ragheb M. et al. Genotype characterization of occult hepatitis B virus strains among Egyptian chronic hepatitis C patients // East. Mediterr. Health. J. 2014. Vol. 20, N 2. P. 130-138.

40. Шевцов А.Б., Филипенко М.Л., Киянбекова Л.С., Кравченко А.П. и др. Генотипы вируса гепатита В, циркулирующие на территории г. Астана // Биотехнология. Теория и практика. 2011. № 4. С. 14-23.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»