Эпидемиология и профилактика гепатита А в странах с переходной экономикой на примере Центральноамериканского региона

Резюме

В обзоре представлены результаты анализа эпидемической ситуации по гепатиту А (ГА) и существующих мер специфической профилактики этой инфекции в странах с переходной экономикой на примере государств, входящих в Центральноамериканскую интеграционную систему - Белиза, Гватемалы, Гондураса, Доминиканской Республики, Коста-Рики, Никарагуа, Панамы, Сальвадора. Установлено, что для стран Центральноамериканского региона характерен переход от высокой эндемичности по ГА к средней, что приводит к снижению доли иммунных детей старшего возраста, подростков и взрослых и создает потенциал для роста заболеваемости и возникновения вспышек. Для этих стран Всемирная организация здравоохранения рекомендует внедрение программ массовой вакцинации детей старше 1 года против ГА. В настоящее время такая программа вакцинопрофилактики ГА в регионе существует только в Панаме, однако ее внедрение сдерживается недостаточным количеством доступной вакцины. В остальных странах региона программ вакцинопрофилактики ГА нет. Сходная эпидемическая ситуация по ГА в других странах с переходной экономикой свидетельствует в пользу необходимости разработки и внедрения программы массовой вакцинации детей против ГА.

Ключевые слова:гепатит А, эпидемиология, вакцинопрофилактика, Центральноамериканская интеграционная система

Для цитирования: Кюрегян К.К., Игнатьева М.Е., Михайлов М.И. Эпидемиология и профилактика гепатита А в странах с переходной экономикой на примере Центральноамериканского региона // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 53-60. doi: 10.24411/2305-3496-2019-13009

Гепатит А (ГА) - широко распространенная антропонозная высококонтагиозная инфекция, вызываемая вирусом гепатита А (ВГА); в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикацией [1].

ВГА относят к семейству Picornaviridae, в котором он выделен в отдельный род Hepatovirus. Как и все пикорнавирусы, ВГА является безоболочечным патогеном. На основании генетического разнообразия ВГА выделяют 6 генотипов - 3 генотипа ВГА человека (I-III) и 3 генотипа ВГА обезьян (IV-VI). Генотипы I и III являются наиболее распространенными генотипами ВГА человека [2]. Разные генотипы ВГА различаются по географическому распространению. Субтип IA - самый распространенный в мире, он встречается чаще субтипа IB. Оба субтипа, IA и IB, наиболее распространены в Северной и Южной Америке, Европе, Китае и в Японии. На территории РФ также преобладает генотип IA, именно с ним связаны вспышки и большинство спорадических случаев инфекции в стране. Также в России встречаются генотип IIIA и, крайне редко, IB [3].

Механизм передачи ВГА - фекально-оральный. Он реализуется водным, пищевым и бытовым путями. Парентеральный путь передачи и вертикальная передача вируса реализуются редко [4].

Эпидемиология ГА имеет 3 характерных особенности:

■ вспышки водного или пищевого происхождения с распознанным источником заражения, на них приходится около 5% всей заболеваемости;

■ вспышки в организованных детских и подростковых коллективах, а также в семьях. Часто связь между случаями проследить не удается, но имеется связь с определенным учреждением или ограниченной общиной людей. Данная ситуация весьма типична для современного эпидемического процесса ГА и охватывает более 2/3 всех случаев заболеваемости;

■ спорадические случаи, преимущественно среди взрослых, при которых связь с источником заражения невозможно установить; такие случаи составляют около 1/4 всех случаев заболеваемости.

ГА распространен на всех континентах земного шара. Учитывая различия в уровнях регистрируемой заболеваемости и интенсивности циркуляции ВГА среди населения на различных территориях, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет 3 группы регионов мира [5]: с высокими уровнями распространенности инфекции (высокоэндемичные), средними (эндемичные) и с низкими (неэндемичные).

Ранжирование территорий по уровню распространения ГА не является абсолютным. Улучшение санитарных и гигиенических условий жизни приводит к переходу отдельных стран из высокоэндемичных в эндемичные и неэндемичные. Изменение интенсивности циркуляции ВГА приводит к увеличению числа людей, не имеющих анти-ВГА-антител. Заболеваемость ГА смещается в старшие возрастные группы и, как следствие, инфекция протекает тяжелее. При этом могут возникать крупные вспышки ГА.

Считается, что восприимчивость к ГА высокая. Наиболее часто болеют дети младших возрастных групп. В высокоэндемичных регионах мира дети до 6 мес жизни заболевают крайне редко из-за наличия у них материнских антител к ВГА (анти-ВГА IgG). Отсутствие заболеваемости на неэндемичных территориях среди детей этого возраста и взрослых связывают с высоким уровнем санитарно-гигиенического состояния. Взрослые, проживающие в эндемичных регионах, в подавляющем большинстве не восприимчивы к заражению, так как в детстве уже имели контакт с ВГА.

Тяжесть течения ГА усиливается с увеличением возраста заболевшего. У детей до 5 лет эта инфекция протекает преимущественно бессимптомно, тогда как у подростков и взрослых в большинстве случаев развивается острое поражение печени с симптомами болезни [5].

Анти-ВГА IgG сохраняются на протяжении десятилетий и могут циркулировать пожизненно. Предполагают, что при редких случаях отсутствия анти-ВГА после перенесенной инфекции сохраняется клеточный иммунитет, который обеспечивает защиту от возможного заражения. Повторные случаи ГА не зарегистрированы.

Создание эффективной инактивированной вакцины против ГА и ее промышленный выпуск определили реальную возможность влияния на эпидемический процесс инфекции. Защита восприимчивого населения от ГА является основной целью вакцинопрофилактики. Стандартная схема вакцинации включает 2 внутримышечные инъекции. Интервал между первым и вторым введением составляет 6-12 мес. Возраст, с которого можно вводить вакцину против ГА, составляет 1-2 года. До 18 лет применяют детскую дозировку, содержащую половинную дозу вакцины для взрослых [6].

Уровень антител 20 МЕ/л считают протективным, надежно защищающим от последующего заражения ГА. Однократная инъекция вакцины вызывает формирование антител на протективном уровне почти у 100% людей в течение 1 мес. Начало иммунного ответа регистрируют с 10-14-го дня после введения вакцины. Динамическое наблюдение за людьми, вакцинированными против ГА, показало, что через 10 лет и более у подавляющего большинства сохранялся защитный уровень антител [7].

В настоящее время ВОЗ обосновала и рекомендует следующие стратегии вакцинопрофилактики ГА [8]:

■ в странах с высокой эндемичностью, где практически все люди переносят ГА в бессимптомной форме в детстве и это предотвращает заболевания у подростков и взрослых, широкомасштабные программы иммунизации не рекомендуются;

■ в странах со средней эндемичностью, где относительно большая часть взрослого населения восприимчива к ГА и заболеваемость среди них несет значительное бремя для общественного здравоохранения, наряду с санитарным просвещением населения и улучшением санитарных условий вакцинацию детей можно рассматривать как дополнительное мероприятие;

■ в странах с низкой эндемичностью иммунизация против ГА рекомендована для людей с высоким риском инфицирования, в первую очередь часто выезжающих в регионы высокой или средней эндемичности.

Первые стратегии по вакцинопрофилактике ГА в большинстве случаев сводились к вакцинации групп с повышенным риском инфицирования ВГА. К этим группам относят туристов, посещающих эндемичные по ГА страны; людей с хроническими заболеваниями; принимающих наркотические препараты; больных гемофилией. Несмотря на то что привитые люди из этих групп были защищены от ГА, влияние на снижение показателей заболеваемости отсутствовало [9].

Следующим, несомненно, прогрессивным шагом в стратегии вакцинации в экономически развитых странах стали региональные программы массовой вакцинации детей как группы повышенного риска инфицирования ВГА. Все ранее проведенные исследования привели к разработке универсальной программы вакцинации против ГА. Ее смысл заключается в вакцинации не только групп риска, но и всех детей и подростков, а также отдельных групп взрослого населения. Как правило, в странах с переходной экономикой вследствие улучшения санитарных условий и повышения доступности качественной питьевой воды происходят изменения в эпидемиологии ГА. Именно для таких стран ВОЗ рекомендует рассматривать массовую иммунизацию детей как меру по контролю за заболеваемостью ГА [8].

Цель обзора - анализ эпидемической ситуации по ГА и существующих мер специфической профилактики этой инфекции в странах с переходной экономикой: Белизе, Гватемале, Гондурасе, Доминиканской Республике, Коста-Рике, Никарагуа, Панаме, Сальвадоре.

Эпидемиология гепатита А в странах Центральноамериканской интеграционной системы

Согласно информационным бюллетеням национальных министерств здравоохранения, в странах Центральноамериканской интеграционной системы регистрируют средние уровни заболеваемости ГА (40-50 случаев на 100 тыс. населения в год), при этом больше половины случаев приходится на детей до 15 лет [10-17]. Система регистрации заболеваний в этих странах, по данным ВОЗ, не является идеальной, что приводит к ускользанию от официального учета значительного числа случаев болезни [11]. Известно, что заражение ВГА преимущественно происходит в раннем детском возрасте, когда инфекция протекает бессимптомно. Приведенные ниже сероэпидемиологические данные, полученные в странах региона, подтверждают это предположение.

Согласно классификации ВОЗ, на основании частоты выявления анти-ВГА IgG среди населения все страны делят на регионы с высокой эндемичностью (≥90% населения имеют постинфекционный иммунитет к возрасту 10 лет), средней эндемичностью (≥50% становятся иммунными к возрасту 15 лет), низкой эндемичностью (≥50% становятся иммунными к возрасту 30 лет) и очень низкой эндемичностью (<50% имеют иммунитет против ВГА к 30 годам) [18]. Страны Центральной Латинской Америки относят, согласно данным ВОЗ, к регионам со средней эндемичностью в отношении ГА (рис. 1).

Как и во многих регионах мира, за последние десятилетия с улучшением санитарных условий произошло снижение интенсивности циркуляции ВГА в странах Центральной Латинской Америки, что привело к уменьшению доли серопозитивных детей, подростков и молодых взрослых до уровней, соответствующих критерию средней эндемичности (рис. 2).

Общая тенденция перехода от высокой к средней степени эндемичности в регионе подтверждается данными по отдельным странам, входящим в Центральноамериканскую интеграционную систему. По данным J. Tanaka, в Доминиканской Республике за 15 лет произошло смещение пика заболеваемости с детей раннего возраста в более старший детский и подростковый возраст [19].

Аналогичную тенденцию выявили Р.О. Mayorga и соавт. в Никарагуа [20]. На основании выявления анамнестических анти-ВГА авторы провели анализ изменений иммуноструктуры в возрастных группах риска инфицирования ВГА в г. Леон, Никарагуа, в 1995-1996 и 2003 гг. (рис. 3). Было показано, что 100% людей старше 18 лет, обследованных в 2003 г., имели анти-ВГА-антитела. Доля серопозитивных детей в возрасте от 1,5 до 6 лет уменьшилась с 67% в 1995-1996 гг. до 42% в 2003 г. Расчетные показатели годового риска заражения ВГА для 3-летних детей составили 30,0% [95% доверительный интервал (ДИ) 27,0-33,1%] в 1995 г. и 15,5% (95% ДИ 12,4-19,0%) - в 2003 г., т.е. риск заражения ВГА снизился вдвое. Такое выраженное снижение риска заражения ВГА в детском возрасте, когда большинство случаев инфекции протекает бессимптомно, свидетельствует о начале смещения в Никарагуа эндемичности от высокой к средней степени ГА [20]. Как известно, такое смещение приводит к увеличению клинически выраженных случаев заболевания ГА в старших возрастных группах и соответственно росту экономической значимости ГА для здравоохранения [5].

Однако не во всех странах Центральноамериканской интеграционной системы отмечается смещение времени инфицирования ВГА к более старшим возрастам: в сельских районах Гватемалы [21] и Никарагуа [22] более половины детей имеют анти-ВГА к возрасту 2 года. В Белизе [23] и Доминиканской Республике [24] 90% подростков являются серопозитивными и около 50% детей младшего возраста - иммунными к ВГА. Эти данные подтверждаются сведениями о заболеваемости острым ГА в Белизе - случаи болезни были зарегистрированы только у детей и подростков в возрасте 4-16 лет, при годовом показателе заболеваемости ГА 26 случаев на 100 тыс. населения [10]. Доля иммунных к ВГА взрослых в странах Центральной Латинской Америки остается высокой и составляет 90-100%. По данным ВОЗ, сведения о распространенности анти-ВГА среди населения Сальвадора, Гондураса и Панамы отсутствуют. Исследования, проведенные в других странах региона, свидетельствуют о том, что средний возраст инфицирования ВГА составляет около 10 лет и увеличивается в некоторых группах; доля восприимчивых к заражению взрослых в настоящее время невелика, но, как ожидается, вырастет по мере усиления социально-экономического развития стран [25].

Анализируемые данные по отдельным странам носят отрывочный характер и в ряде случаев представлены работами 10-20-летней давности. Тем не менее, учитывая достаточную инертность эпидемического процесса ГА, они позволяют оценить уровень распространенности инфекции и степень восприимчивости населения. Оценочные данные ВОЗ по иммуноструктуре населения в отношении ГА в странах Центральной Латинской Америки представлены в таблице.

Таким образом, для эпидемического процесса ГА в странах Центральноамериканской интеграционной системы характерен переход от высокой к средней эндемичности. Причина этого - улучшение санитарных условий и доступность качественной питьевой воды. Для такого переходного состояния свойственно уменьшение риска встречи с ВГА детей в возрасте до 5 лет, когда большинство случаев инфекции переносится бессимптомно, и смещение заболеваемости в старшие возрастные группы, для которых характерно более тяжелое течение инфекции. Сложившаяся эпидемическая ситуация позволяет ожидать роста заболеваемости ГА при отсутствии специальных программ по контролю за этой инфекцией.

Программы вакцинопрофилактики гепатита А в регионе

ВОЗ рекомендует внедрение массовых программ вакцинации против ГА среди детей в странах с переходной эндемичностью, где клиническая и экономическая эффективность таких программ максимальна [5].

В настоящее время единственной страной в Центральной Латинской Америке, где внедрена программа массовой вакцинопрофилактики против ГА, является Панама. Во всех остальных странах программы по вакцинопрофилактике ГА отсутствуют. В апреле 2007 г. в Панаме была начата массовая вакцинация детей по стандартной схеме иммунизации, с использованием двух доз инактивированной вакцины. Введение 1-й дозы рекомендуется в возрасте 12-18 мес, 2-й дозы - через 6-12 мес после введения первой. В 2010 г. показатели охвата вакцинацией в среднем снизились на 25% и составили 71% для одной дозы вакцины и 40% для полного курса вакцинации. Основной причиной снижения охвата вакцинацией являлись проблемы с поставками вакцины [16].

D. Estripeaut и соавт. провели исследование, посвященное оценке влияния на показатели заболеваемости массовой вакцинации против ГА детей в Панаме [16]. Еще до начала вакцинации было отмечено снижение заболеваемости ГА в Панаме вследствие улучшения санитарных условий (рис. 4). После внедрения вакцинации в 2007 г. произошло дальнейшее снижение заболеваемости ГА - на 90% в возрастных группах, подлежащих вакцинации, и на 87% среди всего населения. Снижение заболеваемости ГА, в том числе в возрастных группах, не охваченных вакцинацией, отражает снижение интенсивности циркуляции ВГА благодаря вакцинации эпидемиологически наиболее значимой детской когорты. Показатели заболеваемости ГА в разных возрастных группах в Панаме в допрививочный период и после внедрения вакцинации против ГА приведены на рис. 4.

Средние годовые показатели заболеваемости ГА в 2008, 2009 и 2010 гг. составили 13,1; 7,9 и 3,7 на 100 тыс. населения, что было достоверно ниже по сравнению с показателем 51,1 на 100 тыс. населения до начала проведения вакцинации. По сравнению с периодом до начала вакцинации против ГА (2000-2006) после ее внедрения (в 20082010 гг.) произошло снижение числа случаев заболевания ГА и недифференцированным гепатитом на 82% во всех возрастных группах. Снижение доли подтвержденных случаев заболевания ГА после начала вакцинации составило 65% во всех возрастных группах.

По результатам стационарного наблюдения в 20092011 гг., из 42 случаев подозрения на ГА были этиологически подтверждены 9 случаев заболевания (8 в 2009 г., 1 в 2010 г.). Среди них 2 случая были зарегистрированы у детей, подлежащих вакцинации (возраст 1-4 года), которые не были вакцинированы [16].

Таким образом, уже на ранних этапах реализации программы вакцинации против ГА в Панаме было достигнуто значительное снижение заболеваемости во всех возрастных группах благодаря формированию коллективного иммунитета. Повышение уровня охвата вакцинацией, очевидно, будет способствовать дальнейшему снижению циркуляции ВГА и снижению заболеваемости во всех возрастных группах населения страны.

Учитывая сходные черты эпидемического процесса ГА во всех странах региона, внедрение программ вакцинации против ГА, аналогичных реализуемым в Панаме, может дать такой же положительный эффект в других странах Центральноамериканской интеграционной системы.

В странах с переходной экономикой, к которым относится большинство стран Центральноамериканской интеграционной системы, циркуляция ВГА среди детей снижается, что приводит к формированию значительной неиммунной прослойки среди подростков и взрослых. Доказательством этого являются данные проведенных сероэпидемиологических исследований, которые позволяют считать, что происходит переход от высокой степени эндемичности ГА к средней в странах региона. В результате снижения доли иммунных детей старшего возраста, подростков и взрослых отмечен парадокс - при улучшении санитарных условий наблюдается увеличение количества клинически выраженных случаев заболевания и создается потенциал для возникновения вспышек этого заболевания. Такие эпидемиологические особенности ГА определяют стратегию вакцинопрофилактики. Очевидно, что именно в странах с переходной эндемичностью по ГА, где ущерб от заболевания максимален, целесообразно проведение массовой вакцинации. Обстоятельный анализ работ, посвященных анализу экономической эффективности вакцинации против ГА, выполненный A.M. Anonychuk и соавт. [9], продемонстрировал, что программы массовой вакцинации обладают более высокой экономической эффективностью по сравнению с вакцинацией групп риска. Наиболее экономически эффективными являются программы массовой иммунизации детей, особенно в регионах с высокими показателями заболеваемости ГА. Экономическая эффективность вакцинации групп риска в значительной степени определяется степенью риска инфицирования данных групп населения. Сходная эпидемическая ситуация по ГА в других странах с переходной экономикой свидетельствует в пользу необходимости разработки и внедрения программы массовой вакцинации детей против ГА в этих странах.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь. Вирусные гепатиты. М. : Амипресс, 1999. 205 с.

2. Кюрегян К.К., Михайлов М.И. Молекулярно-биологические основы контроля вирусных гепатитов. М. : Икар, 2013. 336 с.

3. Mukomolov S., Kontio M., Zheleznova N., Jokinen S. et al. Increased circulation of hepatitis A virus genotype IIIA over the last decade in St Petersburg, Russia // J. Med. Virol. 2012. Vol. 84, N 10. P. 1528-1534.

4. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М. : ВУНМЦ Росздрава, 2007.

5. WHO position paper on hepatitis A vaccines // Wkly Epidemiol. Rec. 2012. Vol. 87, N 21. P. 201-216. URL: http://www.who.int/wer

6. Вакцины и вакцинация : национальное руководство / под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 880 с.

7. Koslap-Petraco M.B., Shub M., Judelsohn R. Hepatitis A: disease burden and current childhood vaccination strategies in the United States // J. Pediatr. Health Care. 2008. Vol. 22, N 1. P. 3-11.

8. WHO: The immunological basis for immunization series: module 18-hepatitis A. Geneva : World Health Organization, 2010. URL: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501422_eng.pdf

9. Anonychuk A.M. et al. Cost-effectiveness analyses of hepatitis A vaccine: a systematic review to explore the effect of methodological quality on the economic attractiveness of vaccination strategies // Pharmacoeconomics. 2008. Vol. 26. P. 17-32.

10. Bryan J.P., Reyes L., Hakre S., Gloria R. et al. Epidemiology of acute hepatitis in the Stann Creek District of Belize, Central America // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2001. Vol. 65, N 4. P. 318-324.

11. Global Disease Burden. URL: http://www.healthdata.org/gbd

12. Hadler S.C., Fay O.H., Pinheiro F.P., Maynard J.E. La hepatitis en las Americas: informe del grupo colaborador de la OPS // Bol. Oficina Sanit. Panam. 1987. Vol. 103, N 3. P 185-209.

13. OMS/Honduras. URL: http://www.who.int/countries/hnd/es/

14. Berger S. Infectious Diseases of Costa Rica. GIDEON Informatics, 2017.

15. Ministerio de Salud de Nicaragua. Vigilancia Epidemiologica. Bo-letines Epidemiologicos de las Semana 52, casos y tasa acumuladas para los anos 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012.

16. Estripeaut D., Contreras R., Tinajeros O., Castrejon M.M. et al. Impact of Hepatitis A vaccination with a two-dose schedule in Panama: results of epidemiological surveillance and time trend analysis // Vaccine. 2015. Vol. 33, N 28. P 3200-3207. doi: 10.1016/j.vaccine.2015. 04.100

17. Boletfn del Ministerio de Salud de la Republica de El Salvador.

18. Jacobsen K.H., Wiersma S.T. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005 // Vaccine. 2010. Vol. 28. P 66536665.

19. Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America // Vaccine. 2000. Vol. 18. P S57-S60.

20. Perez O.M., Brinkhof M.W.G., Egger M., Frosner G. et al. Decreasing risk of hepatitis A infection in Leon, Nicaragua: evidence from cross-sectional and longitudinal seroepidemiology studies // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 2. Article ID e87643. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921130/

doi: 10.1371/journal.pone.0087643

21. Steinberg E.B., Mendoza C.E., Glass R. et al. Prevalence of infection with waterborne pathogens: a seroepidemiologic study in children 6-36 months old in San Juan Sacatepequez, Guatemala // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2004. Vol. 70. P. 83-88.

22. Perez O.M., Morales W., Paniagua M., Strannegard O. Prevalence of antibodies to hepatitis A, B, C, and E viruses in a healthy population in Leon, Nicaragua // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1996. Vol. 55. P 17-21.

23. Craig P.G., Bryan J.P., Miller R.E. et al. The prevalence of hepatitis A, B, and C infection among different ethnic groups in Belize // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1993. Vol. 49. P. 430-434.

24. Tapia-Conyer R., Santos J.I., Cavalcanti A.M. et al. Hepatitis A in Latin America: a changing epidemiologic pattern // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1999. Vol. 61. P. 825-829.

25. The global prevalence of Hepatitis A virus infection and susceptibility: a systematic review. WHO, 2010.

26. Villarejos V.M., Serra C.J., Anderson-Visona K., Mosley J.W. Hepatitis A virus infection in households // Am. J. Epidemiol. 1982. Vol. 115. P. 577-586.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»