Хронический гепатит С (ХГС) занимает важное место в спектре патологий, ассоциирующихся с ВИЧ-инфекцией. На территории РФ примерно 60-70% больных ВИЧ-инфекцией страдают ХГС [1, 2]. Влияние вируса гепатита С (ВГС) на течение ВИЧ-инфекции до настоящего времени остается дискутабельным. С одной стороны, ряд авторов полагают, что наличие ВГС не отражается отрицательно на течении ВИЧ-инфекции [3]. Другие исследователи считают, что частота развития стадии СПИДа ВИЧ-инфекции с летальным исходом существенно выше у пациентов с сочетанной ВИЧ/ ВГС-инфекцией, так как ускоряется снижение количества СD4+-лимфоцитов [4, 5]. По данным проведенных ранее исследований, сочетанная ВИЧ/ВГС-инфекция потенцирует развитие у больных цитолитического и холестатического синдромов, а также иммунное воспаление, о чем свидетельствует повышение в сыворотке крови их лабораторных маркеров: аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, гаммаглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и др. [6, 7]. Состояние иммунодефицита у ВИЧ/ВГС-инфицированных больных обусловливает более быстрое прогрессирование HCV-инфекции. У данной группы пациентов преобладают выраженные воспалительные и фибротические процессы в ткани печени, причем наблюдаются быстрые темпы прогрессирования фиброза по сравнению с аналогичными морфологическими изменениями у ВГС-моноинфицированных пациентов [8-10]. Тяжелый фиброз и цирроз печени были обнаружены у 10-25% пациентов с ВИЧ/ВГС-инфекцией при высокой вирусной нагрузке (ВН) РНК ВГС, но с уровнями АЛТ в пределах нормальных значений [11].
Косвенным критерием активности инфекционного процесса при вирусных гепатитах является уровень АЛТ. Метод определения АЛТ широко используют в клинической практике, однако редко обращают внимание на гендерные различия в показателях этого фермента [12]. Впервые данные о величине активности АЛТ в зависимости от пола опубликовали D. Prati и соавт. [13]. В настоящее время на основании проведенного исследования предложено анализировать уровень АЛТ с учетом гендерного фактора [14, 15]. Такой подход повышает диагностическую значимость данной пробы, особенно у пациентов с низкой активностью инфекционного процесса.
Цель - сравнительная оценка активности аланинаминотрансферазы у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ ВГС и ВИЧ-инфекцией при естественном течении инфекционного процесса с учетом гендерных различий и вирусной нагрузки по РНК ВИЧ.
Материал и методы
В группу естественного течения вошли 92 пациента (табл. 1), в том числе 43 с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС (средний возраст - 34,0±0,88 года) и 49 с ВИЧ-инфекцией (средний возраст - 37,8±1,61 года). Длительность инфицирования ВИЧ в группе с сочетанной инфекцией составляла 4,06±0,26 года, в группе моноинфекции ВИЧ - 3,85±0,16 года. Группу сравнения для определения АЛТ были включены 105 условно здоровых мужчин (n=52) и женщин (n=53).
&hide_Cookie=yes)
Все пациенты были "наивными": ранее не получали антиретровирусную (АРТ) и противовирусную терапию HBV-инфекции. Наличие маркеров HBV-инфекции исключено на основании иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).
В группе пациентов с сочетанной ВИЧ/ВГС-инфекцией преобладали мужчины (81%) с преимущественно парентеральным путем заражения при немедицинском потреблении психоактивных веществ с низкой и средней ВН РНК ВИЧ и уровнем CD4+-лимфоцитов у большинства (77%) пациентов >350 клеток/мкл. Превалировала высокая ВН РНК ВГС (83%) с регистрацией в 45% случаев 3а генотипа. Активность АЛТ превышала значение, отмечающееся у здоровых людей, в 3 раза. Для больных моноинфекцией ВИЧ был характерен половой путь инфицирования, связанный с поведенческим риском, - незащищенные сексуальные контакты. Соотношение числа мужчин и женщин в данной группе распределилось примерно поровну. Большинство (80%) пациентов имели среднюю и низкую ВН РНК ВИЧ с уровнем CD4+-лимфоцитов >350 клеток/мкл, при этом 41% больных этой группы были инфицированы менее года на момент включения в исследование. Исходный показатель АЛТ был выше в 2 раза, чем в группе сравнения.
Клинико-эпидемиологическую диагностику ВИЧ-инфекции проводили на основании санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", методических рекомендаций Минздравсоцразвития России "О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию" от 06.08.2007 (№ 5950-РХ). Сопутствующую патологию выявляли на основании анамнестических данных, анализа амбулаторных карт и консультаций специалистов в соответствии с приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1511н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)". Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали при выявлении антител к ВИЧ (суммарные антитела) методом ИФА с использованием наборов реагентов НПО "Диагностические системы" (Нижний Новгород). Спектр антител к антигенам ВИЧ: gpL60, gp110/120, gp41 (env ВИЧ-1); p55, p40, p24/25, pL8 (gag ВИЧ-1); p68, p52, p34 (poL ВИЧ-1) устанавливали методом иммунного блота с использованием тест-систем New LAV BLot I производства BioRad (Франция). РНК ВИЧ и РНК ВГС (с генотипированием) в плазме периферической крови определяли методом ПЦР с детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени на анализаторах COBAS TaqMan 48 (Hoffman-La-Roche, Швейцария), Abbott m2000rt (Abbott Biosystems, США). Чувствительность качественного метода ПЦР для обнаружения РНК ВГС составляла 100 МЕ/мл, количественного - 150 МЕ/мл; для определения РНК ВИЧ порог составил 150 копий/мл. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли методом прямой реакции иммунофлуоресценции с моноклональными антителами (мкАТ) фирмы Becton Dickinson (США). Использовали BD Мультитест 6-цветный TBNK реагент (Becton Dickinson, США), содержащий мкАТ CD3, CD4, CD8. Для учета реакции иммунофлуоресценции применяли проточный цитофлуориметр FACScanto II (Becton Dickinson, США). Биохимическое исследование проводили на автоматическом анализаторе FURUNO CA-180 (FURUNO ELECTRIC CO., LTD, Япония) с использованием стандартизованных реагентов для определения активности фермента АЛТ (ЗАО "ДИАКОН-ДС", Московская область); внутрилабораторный контроль качества осуществляли с помощью мультикалибратора TruCaL U, контрольных сывороток TruLab N ("Норма") и TruLab P ("Патология") (DiaSys Diagnostic systems GmbH, Германия).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel 2007. Использовали параметрические методы оценки результатов: вычисление средней арифметической (М) и ее средней ошибки (m). Различия между сопоставляемыми группами оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверность изменений признавали статистически значимой при вероятности ошибки р<0,05. Качественные величины описывали по частоте встречаемости (%). Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона в течение 3 лет (начало наблюдения, 6; 12; 24 и 36 мес).
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, в начале наблюдения представлена в табл. 2. Наиболее часто в обеих группах регистрировали астеновегетативный синдром (11,6 и 14,3%). В группе с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС был выражен синдром диспепсии (13,9%). У 2 (4,6%) пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС и 5 (10,2%) пациентов с инфекцией ВИЧ уже в начале наблюдения были выявлены кандидозные поражения слизистых оболочек. Клинические проявления отсутствовали у 31,2% пациентов сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС и 59,2% - с инфекцией ВИЧ. Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта [хронический гастродуоденит, хронический холецистопанкреатит, дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки] регистрировали у 26 и 27%; инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, сифилис, урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, бактериальный вагиноз, кондиломатоз), - у 30 и 28%; алкогольную и наркозависимость - у 79 и 26% больных соответственно по группам.
&hide_Cookie=yes)
В динамике наблюдения (3 года) у 14% пациентов с сочетанной инфекцией наблюдали развитие кандидоза слизистых оболочек (орофарингеального, урогенитального, эзофарингеального), волосистой лейкоплакии языка - у 5% и опоясывающего лишая - у 5%, пневмоцистной пневмонии - у 2,3%, саркомы Капоши - у 2,3%, ВИЧ-энцефалопатии - у 2,3%. В группе пациентов с инфекцией ВИЧ наиболее частыми проявлениями были микозы (8%) и остроконечные кондиломы (4%).
Показатель воспалительной активности в печени (АЛТ) у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС и инфекцией ВИЧ в среднем составлял 72,00±7,13 и 46,79±11,50 МЕ/л (см. табл. 1). Анализ результатов выявил достоверную разницу между значениями у мужчин и женщин (27,5±1,7 и 20,5±0,9 МЕ/л соответственно; р<0,001), что согласуется с ранее опубликованными данными [12, 13]. Активность АЛТ была достоверно выше в группе с сочетанной инфекцией (р<0,01), с более высокими показателями у мужчин, чем у женщин.
В табл. 3 показана динамика активности АЛТ у пациентов в группе с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС: выявлено повышение уровня фермента и у мужчин, и у женщин на всех сроках наблюдения с сохранением достоверных гендерных различий в динамике.
Значения АЛТ у инфицированных ВИЧ пациентов (табл. 4) были в пределах уровня условно здоровых людей в течение всего периода обследования, гендерные различия показателя выявлены лишь в начале наблюдения (р<0,05), но в последующем они нивелировались.
&hide_Cookie=yes)
На рис. 1 представлена динамика активности АЛТ в группе ВИЧ/ВГС-инфицированных пациентов в зависимости от уровня ВН РНК ВИЧ.
&hide_Cookie=yes)
Установлено, что на всех сроках наблюдения показатели АЛТ были выше, чем у условно здоровых. Исходные показатели в начале наблюдения в группе с низкой виремией были в 2,5 раза выше, чем у условно здоровых людей (р<0,001), со средней виремией - в 3,6 раза (р<0,001), с высокой - на 14,3% (р<0,01).
Динамика активности АЛТ была волнообразной и к 36 мес наблюдения оставалась выше, чем у условно здоровых людей. В группе с исходно низкой виремией активность АЛТ была в 3,1 раза выше (р<0,01), со средней - в 2,5 раза (р<0,01), с высокой - в 2 раза (р<0,01).
Полученные результаты подтверждают данные о том, что сочетанная инфекция ВИЧ/ВГС сопровождается более высоким уровнем виремии ВГС и активностью воспалительного процесса в печени, причем данный эффект, по-видимому, не зависит от активности самой ВИЧ-инфекции и выявляется при различной виремии ВИЧ [16]. Известен факт сохранения активации иммунной системы и хронического воспаления, даже когда ВН РНК ВИЧ в плазме постоянно контролируется под влиянием АРТ.
На рис. 2 и 3 представлены динамика ВН РНК ВИЧ и активность АЛТ. В группе сочетанной инфекции при стабильно низких уровнях виремии ВИЧ в первые 6 мес наблюдения уровень АЛТ возрастал, что свидетельствовало об относительно сохранявшейся реактивности организма и развитии выраженного воспалительного процесса в печени. В дальнейшем виремия увеличивалась, а показатели АЛТ снижались, характеризуя компенсаторные возможности печени. При корреляционном анализе показателей на этих сроках (начало наблюдения, 6 и 12 мес) не выявлено значимой связи (r=-0,27227; p>0,05; r=-0,05642; p>0,05; r=-0,03411; p>0,05 соответственно). Начиная с 24-го месяца наблюдения динамика анализируемых показателей была однонаправленной. При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная обратная связи средней силы (r=-0,46039; p=0,02) и через 3 года наблюдения (r=-0,35658; p=0,019). При проведении корреляционного анализа и в 24 и в 36 мес диспансерного наблюдения выявлены достоверные обратные связи средней силы, соответственно r=-0,46039; p=0,02 и r=-0,35658; p=0,019.
&hide_Cookie=yes)
Обратная зависимость между уровнем виремии ВИЧ и показателями АЛТ, выявляемая на более поздних сроках наблюдения, может объясняться естественным прогрессированием заболевания, нарастанием фибротических изменений в печени и, соответственно, снижением цитолиза в условиях прогрессирующего уменьшения уровня CD4+-клеток. В группе пациентов с ВИЧ-инфекцией достоверной корреляции между активностью АЛТ и колебаниями ВН РНК ВИЧ не выявлено.
При сравнительной клинико-патогенетической характеристике сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС и ВИЧ на фоне астено-вегетативного синдрома, характерного для клинического проявления этих патологий, при сочетанной инфекции преобладали желудочно-кишечные расстройства, а при инфекции ВИЧ - кандидоз. Одним из ведущих патогенетических маркеров воспаления в печеночной ткани на всех сроках диспансерного наблюдения явилось увеличение активности АЛТ. Установлены достоверные различия в уровне АЛТ у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС в зависимости от ВН РНК ВИЧ. Это указывает на большую вероятность прогрессирования инфекционного процесса при сочетанной инфекции, что выражается в нарастании фибротических процессов в печени и, соответственно, в снижении цитолиза в условиях прогрессирующего дефицита CD4-лимфоцитов. Полученные результаты подтверждают ранее опубликованные материалы [8-11].
На всех сроках наблюдения сохранялись гендерные различия в показателях активности АЛТ, более высокие у мужчин, чем у женщин, что необходимо учитывать при оценке изменения этого показателя как сигнального маркера прогрессирования воспалительного процесса в печени с формированием осложнений (цирроз печени, гепатокарцинома), прежде всего у ВИЧ/ВГС-инфицированных пациентов при естественном течении заболевания.
Таким образом, определение активности специфического маркера воспаления - фермента АЛТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС, сохраняет свою актуальность. Поскольку уровень активности АЛТ указывает не только на степень выраженности цитолиза, но и опосредованно на возможность прогрессирования воспалительного процесса, вплоть до формирования фиброза и цирроза печени, не исключается развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны быть мониторированы с базовым определением этого фермента как на фоне противовирусной терапии ХГС, так и при проведении АРТ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.