To the content
4 . 2019

Out of season tularemia disease: a clinical case

Abstract

We report an out of season tularemia disease of the bubonic form in young woman infected after the contact with a domestic cat. Clinical case demonstrates the diagnosis difficulties of this disease with typical clinical picture in outside of the seasonal factor and underestimation of the epidemiological history. Careful analysis of all clinical and epidemiological data should be carried out regardless of the epidemic season.

Keywords:tularemia, bubonic form, diagnosis

For citation: Kokoreva L.N., Troitskiy V.I., Vdovina E.T., Elistratova N.I. Out of season tularemia disease: a clinical case. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (4): 98-102. doi: 10.24411/2305-3496-2019-14012 (in Russian)

Туляремия относится к зоонозным инфекционным заболеваниям, протекающим в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Природные очаги туляремии регистрируются преимущественно в странах северного полушария: Северной Америке, Европе, Азии и практически на всей территории РФ [1-3]. В Западной Европе наиболее высокий уровень заболевания туляремией зарегистрирован в Швеции и Финляндии. Известно о случаях заболевания туляремией во Франции [4-6] и в Турции [7].

Основным резервуаром и источником инфекции при туляремии являются мышевидные грызуны. Однако зайцеобразные и некоторые домашние животные, особенно овцы и кошки, инфицированные F. tularensis, в некоторых случаях также могут быть источником заражения для людей [8].

Передача возбудителя может происходить через царапины или укусы мелких грызунов, кошек и собак [5, 8, 9]. Молекулярно-генетические исследования показывают, что F. tularensis подвида tularensis чаще поражает кроликов и кошек, а F. tularensis подвида holarctica - мышевидных грызунов [10, 11]. Заражение человека через укусы животных происходит редко, однако большинство известных случаев связано именно с кошачьими укусами. В случаях заражения человека от кошек сами кошки переносят заболевание в бессимптомной или острой форме. В литературе описан первый в педиатрической практике клинический случай туляремии, вызванной укусом койота [12]. Собаки и хорьки менее восприимчивы к возбудителю туляремии. Известно лишь несколько случаев заболевания туляремией у собак. По мнению авторов, клинический случай инфекционного эндокардита, вызванного F. tularensis, предположительно возник в результате передачи возбудителя человеку именно от собаки [13]. Дополнительным резервуаром инфекции при туляремии могут быть кровососущие насекомые (комары, слепни, многие виды клещей, особенно иксодовых).

Для туляремии характерны различные механизмы (трансмиссивный, контактный), пути передачи (алиментарный и воздушно-пылевой) возбудителя [1-3, 14] и связанная с ними сезонность. Трансмиссивный и контактный механизмы передачи типичны для летнего времени года, а аспирационный путь - для зимнего и весеннего времени года [1, 2]. Множественность механизмов и путей передачи определяет разнообразие клинических форм этого заболевания. Контактный механизм передачи осуществляется при прямом контакте с больным животным (при укусе инфицированных животных) или при снятии с них шкур и разделке тушек. В этом случае чаще развивается гландулярная (бубонная) форма заболевания. При употреблении контаминированных выделениями больных животных воды и пищи чаще развивается орофарингеальная форма. Наиболее частым механизмом передачи инфекции в странах Западной Европы (Австрия, Чехия, Словакия, Франция, Германия, Венгрия, Италия) является присасывание клещей или непосредственный контакт с животным с развитием ульцерогландулярной и гландулярной форм туляремии. В Болгарии, Косово, Норвегии, Сербии, Турции распространение туляремии связано с употреблением контаминированной воды с преобладанием орофарингеальной формы, а в Швеции и Финляндии - с укусами москитов с преимущественным развитием ульцерогландулярной формы болезни. В Испании, кроме непосредственного контакта с животными и присасывания клещей, имеет значение ловля раков и лангустов с формированием гландулярной и генерализованной форм болезни [14].

В период эпидемической вспышки туляремии 2005 г. в России преобладал трансмиссивный путь передачи с преимущественным развитием ульцерогландулярной формы болезни, тогда как гландулярная (бубонная) форма встречалась редко [1].

В клинической практике при наличии бубона обычно дифференцируют бубонную форму туляремии и чумы, хотя ареал распространения чумы и туляремии совпадает редко [1, 2]. С учетом сходства клинических проявлений чаще возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз между гландулярной (бубонной) формой туляремии и неспецифическими гнойными лимфаденитами стафило- или стрептококковой этиологии, бартонеллезом (доброкачественным лимфоретикулезом, болезнью кошачьей царапины), инфекционным мононуклеозом, туберкулезным лимфаденитом, лимфогранулематозом и другими заболеваниями, для которых характерны интоксикация и наличие лимфаденита. Сходство клинических признаков и трудности ранней лабораторной диагностики туляремии нередко приводят к диагностическим врачебным ошибкам даже при типичных проявлениях болезни. С другой стороны, игнорирование или недостаточная оценка врачами данных эпидемиологического анамнеза также может быть причиной диагностических ошибок или приводить к затяжному течению туляремии.

В связи с вышеизложенным представляем клинический случай внесезонного заболевания туляремией у молодой пациентки, заболевшей в зимнее время года.

Клиническое наблюдение

Больная Т., 18 лет, временно проживает в Москве, не работает, поступила в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы 14.02.2017 (на 20-й день болезни) с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39,5 оС, увеличение и болезненность в области лимфатических узлов по задней поверхности шеи. Считает себя больной с 26.01.2017, когда поднялась температура тела до 38,0-39,5 °С, появились слабость и общее недомогание, снизился аппетит. С этого времени заметила увеличение и умеренную болезненность заднешейных лимфатических узлов слева. Обратилась к врачу поликлиники, где ей был поставлен диагноз "инфекционный мононуклеоз" и назначено ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов шейной группы. По назначению врача больная принимала амоксициллин + клавулановую кислоту в дозе 500 мг + 125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней, жаропонижающие препараты без эффекта. В последующие дни сохранялась высокая лихорадка с ознобом и потливостью, усилилась слабость, беспокоило чувство ломоты в мышцах и костях. С 7.02.2017 появилось покраснение в области заднешейных лимфатических узлов слева с усилением их болезненности и еще большим увеличением в размерах (до размеров куриного яйца). Диагноз при госпитализации "лихорадка неясной этиологии".

Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания, детские инфекции. С 1.01.2017 по 10.01.2017 пациентка перенесла острую респираторную вирусную инфекцию (кашель, насморк, субфебрильная температура).

Эпидемиологический анамнез: с 1.01.2017 по 10.01.2017 выезжала в Тверскую область к родителям в поселок городского типа. В квартире, где проживают родители больной, есть мыши и живут 2 кошки, которые их ловят. Внешних признаков заболевания у кошек не выявлено. При контакте во время игры одна из кошек оцарапала пациентку в области шеи. Установлено, что со второй половины декабря 2016 г. по 10.01.2017 у матери пациентки были подобные симптомы болезни в виде фебрильной лихорадки и правостороннего шейного лимфаденита, которые купировались самостоятельно, без применения антибактериальных препаратов. Контакты с другими больными людьми и животными, укусы грызунов и насекомых пациентка отрицает; некипяченую воду не употребляет. В квартире регулярно проводит влажную уборку.

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки нет. Миндалины не увеличены, налетов нет. По заднебоковой поверхности шеи слева пальпируются увеличенные лимфатические узлы в виде бубона, с четкими контурами, болезненные при пальпации, подвижные, с окружающими тканями не спаяны. Кожа над ними гиперемирована, флюктуации нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны; частота сердечных сокращений - 70 в минуту; пульс - 70 в минуту, удовлетворительный. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Диурез сохранен. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет.

В клинических анализах крови в динамике болезни обращают на себя внимание значительное увеличение показателей скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Анализ от 15.02.2017: гемоглобин - 140 г/л, эритроциты - 4,16х1012/л, лейкоциты - 9,9х109/л, эозинофилы -2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 30%, моноциты - 5%, тромбоциты - 244х1012/л.

Анализ от 25.02.2017: гемоглобин - 129 г/л, лейкоциты - 4,4х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 12%, моноциты - 5%, тромбоциты - 221х1012/л, СОЭ - 52 мм/ч.

Анализ от 2.03.2017: гемоглобин - 138 г/л, эритроциты - 4,15х1012/л, лейкоциты - 6,9х109/л, тромбоциты -272х1012/л, СОЭ - 56 мм/ч.

Клинический анализ мочи от 15.02.2017: относительная плотность - 1007, рН - 5,5, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Бактериологический анализ мочи от 17.02.2017 - роста нет.

Биохимический анализ крови от 15.02.2017: общий белок - 79,5 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин -83 мкмоль/л, общий билирубин - 5,1 мкмоль/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, аланинаминотрансфераза - 15 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза - 26 МЕ/л.

В анализе крови от 16.02.2017: С-реактивный белок -47,3 мг/л, антистрептолизин-О - 275 МЕ/мл, ревматоидный фактор - отрицательно.

Рентгенография органов грудной клетки от 17.02.2017: патологические изменения не выявлены.

УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников, лимфатических узлов от 17.02.2017: эхоструктурной патологии органов брюшной полости и почек не выявлено.

Увеличение и диффузные изменения лимфатических узлов по заднебоковой поверхности шеи слева без эхопризнаков гнойного воспаления на момент осмотра.

С 20.02.2017 в области заднешейных лимфатических узлов слева появились признаки флюктуации. После консультации хирурга пациентка была переведена в хирургическое отделение с клинической картиной абсцедирующего лимфаденита заднешейной области слева для проведения экстренной операции. При вскрытии бубона эвакуировано 10,0 мл густого сливкообразного гноя и некротических тканей в виде детрита бурого цвета, без запаха.

Учитывая данные эпидемиологического анамнеза (кошачьи царапины в области шеи), симптомы интоксикации и шейного лимфаденита, проводили дифференциальный диагноз с бартонеллезом (доброкачественным лимфоретикулезом, болезнью кошачьей царапины), неспецифическим гнойным лимфаденитом, инфекционным мононуклеозом. С учетом результатов клинико-лабораторных исследований были исключены бартонеллез (доброкачественный лимфоретикулез, болезнь кошачьей царапины), неспецифический гнойный лимфаденит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, ВИЧ-инфекция и другие заболевания.

Результаты лабораторных исследований: антитела к ВИЧ от 15.02.2017 не обнаружены. Серологическое исследование на сифилис от 15.02.2017 отрицательное. Бактериологический посев содержимого из оперированного бубона от 20.02.2017 - роста нет. Посев крови на сахарный и желчный бульон от 25.02.2017 - роста нет.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови от 16.02.2017: ДНК вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типа, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, герпесвируса 6-го типа, РНК Enterovirus не обнаружены.

Серологическое исследование сыворотки крови на вирус Эпштейна-Барр - инфекционный мононуклеоз от 16.02.2017: IgM-антитела к капсидному антигену не обнаружены.

Серологическое исследование сыворотки крови на антитела к хламидиям методом РПГА от 17.02.2017 - не обнаружены.

Серологическое исследование сыворотки крови в реакции агглютинации с бруцеллезным диагностикумом от 21.02.2017 - отрицательно. Методом ПЦР в сыворотке крови от 28.02.2017 ДНК Brucella spp. не обнаружена.

На основании клинико-анамнестических данных (интоксикация с длительной высокой лихорадкой, лимфаденит в виде бубона, отсутствие эффекта от применения препаратов пенициллинового ряда), данных эпидемиологического анамнеза, динамики течения инфекционного процесса, значительного увеличения показателей СОЭ (до 52-56 мм/ч) было высказано предположение о гландулярной (бубонной) форме туляремии. Для подтверждения диагноза назначено серологическое исследование сыворотки крови в микробиологической лаборатории отделения особо опасных инфекций испытательного лабораторного центра ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве". Результат серологического исследования с использованием реакции агглютинации с туляремийным антигеном отрицательный (№ 245/176 от 22.02.2017 и № 259/185 от 02.03.2017), РПГА с эритроцитарным туляремийным диагностикумом -результат положительный в титрах 1:20 000 (№ 245/175 от 22.02.2017) и 1:10 000 (№ 259/184 от 02.03.2017).

Клинический диагноз: туляремия, гландулярная форма, средней тяжести. Состояние после вскрытия левостороннего заднешейного бубона.

В стационаре пациентке назначали дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию, нестероидные противовоспалительные средства, цефотаксим (4,0 г/сут) внутримышечно в течение 6 дней, азитромицин (500 мг/сут) per os в течение 15 дней, ципрофлоксацин (800 мг/сут) внутривенно капельно в течение 11 дней, перевязки с мазью диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось, 03.03.2017 она выписана с клиническим выздоровлением под наблюдение инфекциониста поликлиники по месту жительства.

Таким образом, до настоящего времени в клинической практике диагноз туляремии остается трудным, а при первичном обращении за медицинской помощью устанавливается менее чем в 50% случаев. Несмотря на характерные клинические проявления туляремии, данное наблюдение демонстрирует трудности диагностики этого заболевания при отсутствии сезонного фактора и недооценке эпидемиологического анамнеза. Прекращение массовой вакцинации населения на территории природных очагов в условиях роста численности грызунов, кровососущих насекомых и сокращение дератизационных и дезинсекционных мероприятий могут способствовать увеличению заболеваемости туляремией в России, поэтому следует обратить внимание на необходимость тщательного анализа всех клинико-эпидемиологических данных в каждом конкретном случае заболевания независимо от эпидемического сезона.

Финансирование. Поддерживается "Проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров".

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Литература

1. Никифоров В.В., Кареткина Г.Н. Туляремия: от открытия до наших дней // Инфекционные болезни. 2007. Т. 5, № 1. С. 67-76.

2. Ющук Н.Д., Кареткина ГН. Туляремия // Врач. 2006. № 4. С. 22-24.

3. Инфекционные болезни : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1104 с. (Серия "Национальные руководства").

4. Faucher J.F., Chirouze C., Coutris C. et al. Typhoidal tularemia: 2 familial cases // Case Rep. Infect. Dis. 2012. Vol. 2012. Article ID 214215. P 1-2.

5. Maurin M., Pelloux I., Brion J. P et al. Human tularemia in France, 2006-2010 // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 53, N 10. P 133-141.

6. Meckenstock R., Therby A., Le Monnier A. et al. A case of tularemia after an endurance run in a non-endemic region // Infection. 2012. Vol. 41, N 1. P 263-266.

7. Celik T., Kosker M., Kirboga K. An atypical case of tularemia presented with pseudoptosis // Infection. 2014. Vol. 42, N 4. P 785-788.

8. Weinberg A.N., Branda J.A. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 31-2010. A 29-year-old woman with fever after a cat bite // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363, N 16. P 15601568.

9. Jackson J., McGregor A., Cooley L. et al. Francisella tularensis Subspecies holarctica, Tasmania, Australia, 2011 // Emerg. Infect. Dis. 2012. Vol. 18, N 9. P. 1484-1486.

10. Capellan J., Fong I.W. Tularemia from a cat bite: case report and review of feline-associated tularemia // Clin. Infect. Dis. 1993. Vol. 16, N 4. P 472-475.

11. Kugeler K.J., Mead P.S., Janusz A.M. et al. Molecular epidemiology of Francisella tularensis in the United States // Clin. Infect. Dis. 2009. Vol. 48, N 7. P. 863-870.

12. Chomel B.B., Morton J.A., Kasten R.W., Chang C. First pediatric case of tularemia after a coyote bite // Case Rep. Infect. Dis. 2016. Vol. 2016. Article ID 8095138. P 1-4.t

13. Salit I.E., Liles W.C., Smith C. Tularemia endocarditis from domestic pet exposure // Am. J. Med. 2013. Vol. 126, N 10. P 1.

14. Maurin M., Gyuranecz M. Tularaemia: clinical aspects in Europe // Lancet Infect. Dis. 2016. Vol. 16, N 1. P 113-124.

References

1. Nikiforov V.V., Karetkina G.N. Tularemia: from the discovery to the present day. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2007; 5 (1): 6776. (in Russian)

2. Yushchuk N.D., Karetkina G.N. Tularemia. Vrach [Physician]. 2006; (4): 22-4. (in Russian)

3. Infectious Diseases: National guide. 2nd ed., rev. and add. In: N.D. Yushchuk, Yu.Ya. Vengerov. Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 1104 p. (Series "National guides") (in Russian)

4. Faucher J.F., Chirouze C., Coutris C., et al. Typhoidal tularemia: 2 familial casesю Case Rep Infect Dis. 2012; 2012: 214215.

5. Maurin M., Pelloux I., Brion J. P., et al. Human tularemia in France, 2006-2010. Clin Infect Dis. 2011; 53 (10): 133-41.

6. Meckenstock R., Therby A., Le Monnier A., et al. A case of tularemia after an endurance run in a non-endemic region. Infection. 2012; 41 (1): 263-6.

7. Celik T., Kosker M., Kirboga K. An atypical case of tularemia presented with pseudoptosis. Infection. 2014; 42 (4): 785-8.

8. Weinberg A.N., Branda J.A. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 31-2010. A 29-year-old woman with fever after a cat bite. N Engl J Med. 2010; 363 (16): 1560-8.

9. Jackson J., McGregor A., Cooley L., et al. Francisella tularensis Subspecies holarctica, Tasmania, Australia, 2011. Emerg Infect Dis. 2012; 18 (9): 1484-6.

10. Capellan J., Fong I.W. Tularemia from a cat bite: case report and review of feline-associated tularemia. Clin Infect Dis. 1993; 16 (4): 472-5.

11. Kugeler K.J., Mead P.S., Janusz A.M., et al. Molecular epidemiology of Francisella tularensis in the United States. Clin Infect Dis. 2009; 48 (7): 863-70.

12. Chomel B.B., Morton J.A., Kasten R.W., Chang C. First pediatric case of tularemia after a coyote bite. Case Rep Infect Dis. 2016; 2016. Article ID 8095138. t

13. Salit I.E., Liles W.C., Smith C. Tularemia endocarditis from domestic pet exposure. Am J Med. 2013; 126 (10): 1.

14. Maurin M., Gyuranecz M. Tularaemia: clinical aspects in Europe. Lancet Infect Dis. 2016; 16 (1): 113-24.


Journals of «GEOTAR-Media»